KANDIDÁTUSI ÉRTEKEZÉS

Magyar Tudományos Akadémia

Pintér Gábor, 1990

A szerző elérhetősége:

Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

www.morenocentrum.hu

A PSZICHOTERÁPIA ÉS A TERÁPIÁS KÉPZÉS HATÉKONYSÁGA

A SZEMÉLYKÖZPONTÚ MODELL KERETÉBEN

Kandidátusi értekezés

Aspiránsvezető:                                                                                 Pintér Gábor

Prof.Dr.Tringer László                                                          SOTE Pszichiátriai Klinika

                                                                                                               1 9 9 0

T A R T A L O M

Bevezetés

I.                A pszichoterápia tudományos kutatásának elméleti-gyakorlati kér-

                  dései és legfontosabb eredményei

I.1.             A pszichoterápia fogalma és fejlődése

I.2.             A pszichoterápia tudományos kutatása: módszerek és eredmények

                  1. Az első kutatások

                  2. A pszichoterápia változóinak vizsgálata

                  3. Összehasonlító vizsgálatok. A meta-analízis módszere

                  4. A kutatás legújabb irányvonalai

I.3.             Speciális kérdések a pszichoterápia kutatásában

                  1. A spontán remisszió kérdése és a laikusok

                  2. Az állapotrosszabbodási hatás

                  3. A placébó-hatás

                  4. A kontrollcsoport kérdése

I.4.             A nem specifikus tényezők problémája és a pszichoterápia

                  integrációja

I.5.             A személyközpontú pszichoterápia jellemzői

                  Összefoglalás

 

II.              A pszichoterápia tudományos vizsgálatára alkalmas módszerek

                  kidolgozása.

                  A személyközpontú pszichoterápia hatékonyságának és változóinak vizsgálata

II.1.           Munkám célja és hipotézise. A vizsgálat terve

II.2.           A mérési módszerek kidolgozása

                  Hogyléti lista, depresszió-skála, tünetlista

                  Önkép-teszt, diszfunkcionális attitűd skála, MMPI

                  A kapcsolati kérdőív megalkotása

                  A verbalizációs és önexplorációs becslő skálák

                  Az adatlap. Katamnesztikus kérdőívek a páciensek és a

                  terapeuták számára

II.3.           A vizsgálat lefolytatása

$11.      A terapeuta – minta

$12.      A páciens – minta

$13.      A kontrollcsoport

$14.      A vizsgálat nagyságrendje az adatok tükrében

II.4.           Eredmények: Két fontos előzetes vizsgálat

                  A változók reliabilitásának vizsgálata

                  A változás mérésének módja és a természetes

                  regresszió kérdése

II.5.           Eredmények: A terápiás és kontrollcsoport változásai

$11.      Átlagok és szórások

$12.      A változások statisztikai vizsgálata

$13.      Az „Effect size” értékek meghatározása

Összefoglalás

II.6.           Eredmények: Az egyéni változások vizsgálata

$11.      Az egyéni javulási mutatók előállítása becslő módszerrel

$12.      A terapeuta és a kliens katamnesztikus kérdőívének értékelése

$13.      A javulás egyéni mutatóinak összefüggései

$14.      A javulás összefüggései a terápia egyéb jellemzőivel

$15.      Az empátia, kongruencia és elfogadás vizsgálata és

összefüggése a hatékonysággal

$16.      Az állapotrosszabbodás vizsgálata

                                                                                                                 

II.7.           Az önexploráció és verbalizáció becslése

$11.      A páciens megnyilatkozása és a rákövetkező terapeuta-

válasz értékelése

$12.      Az adott terapeuta-megnyilvánulás és az azt követő páciens-válasz elemzése

$13.      Teljes terápiás ülések mintavételezése

$14.      Teles terápiás üléseknyomonkövetése

II.8.           A kliensek utólagos írásbeli véleményei

                  Öszeföglalás, megbeszélés

III.      A pszichoterápiás képzés és a személyiségfejlesztés hatékonyságának vizsgálata: módszerek és eredmények

III.1.          A diszkriminációs tréning

III.2.          A verbalizáéció fejlesztése

III.3.          Empátia-labor

III.4.          Önkép, diszfunkcionális attitűdök, értékek

III.5.          Aszociometria alkalmazása

III.6.          Személyiségfejlesztő tréningcsoportok hatékonysága

III. 7.         A személyiségfejlesztés két alkalmazási modellje

III.8.          A pszichoterápia-oktatás egy lehetséges modellje

ÖSSZEFOGLALÁS – KITEKINTÉS

Köszönetnyilvánítás

A Függelék tartalma

Függelék

BEVEZETÉS

Az értekezés célja

            Jelen munkám célja a pszichoterápia, mint egységes tudomány képviselete a pszichoterápia kutatásának és integratív szemléletének hangsúlyozásával. Ennek érdekében módszereket dolgoztam ki és adaptáltam a pszichoterápia, a személyiségfejlesztés és a személyiségfejlesztés és a terápiás képzés tudományos vizsgálatához. E módszerek elvileg bármely terápiás és fejlesztő tevékenység vizsgálatára alkalmasak, a hozzájuk tartozó számítógépes kiértékelő eljárásokkal együtt. A pszichoterápia kutatására alkalmas módszer-együttest a személyközpontú pszichoterápia (Gesprächspychoterapie) vizsgálatának példáján fogom bemutatni. Célom a kezelés hatékonyságának, változóinak ellenőrzése, a páciensek változásának részletes elemzése. Fő hipotézisem, hogy a személyközpontú pszichoterápia hazai reprezentációja hatékony gyógymód neurotikus betegek populációjában. További célom a személyiségfejlesztő csoportok hatékonyságának vizsgálata, s egyes terápiás oktatási módszerek kipróbálása, bevezetése, hatékonyságuk ellenőrzése. Disszertációm végén szeretném mindezeket egységes szemléletben összefoglalni és értékelni.

A témaválasztás indoklása

            A Budapesti Műszaki Egyetemen, ahol kibernetika szakon mérnöki tanulmányaimat végeztem, fő témám a számítógépes rendszerek ember-gép interakciós kapcsolata, valamint a modern szervezetfejlesztési csoportmódszerek jutatása volt. Eközben kezdtem el pszichológiai tanulmányaimat az Eötvös Lóránd Tudományegyetemen.

Kezdettől fogva az emberi személyiség és viselkedés segítő és terápiás célú változtatásának elmélete és módszerei érdekeltek. A nyolcvanas évek elején megismerkedtem a személyközpontú pszichoterápiával, s először abban szereztem kiképzést Elkezdtem a pszichoterápia gyakorlását is, s oktatásában is fokozatosan bekapcsolódtam. Másik fő gyakorlati tevékenységem a személyiségfejlesztés különféle csoportos módszereinek alkalmazása lett a segítő foglalkozásúak, pedagógusok, ipari vezetők körében. E munkáimat mindig kutatási módszerek kipróbálásával, fejlesztésével kísérte. 1986 és 1989 között az MTA Tudományos Minősítő Bizottsága központ ösztöndíjasakét lehetőséget kaptam arra, hogy intenzíven önálló kutatást végezhessek. Mérnöki és pszichológusi tanulmányaim, a személyközpontú terápiával való megismerkedés (amely a kutatást és a tudományos személetet a pszichoterápiába elsőként integrálta), és érdeklődésem iránya egyértelműen meghatározták témaválasztásomat: a pszichoterápia tudományos kutatását, valamint a fejlesztés és képzés vizsgálatát. A személyközpontú irányzatot pedig azért választottam, mert nyugat-európai tanulmányutjaim során azt tapasztaltam, hogy a pszichoterápia tudományának integrációját leginkább ez az iskola képviseli. További személyen indokom az volt, hogy kíváncsi voltam a rogersi terápiás iskola gyógyító hatékonyságára, valamint, hogy kutatási eredményeken alapuló optimális oktatási modellt kívántam kidolgozni.

            Jelen munkám egyenes folytatása a pszichoterápia vizsgálatának témájában írott szakdolgozatomnak, s főképp TMB ösztöndíjasként végzett kutatásaim módszereit és eredményeit foglalja össze.

A disszertáció felépítése

            Munkám I. fejezete a pszichoterápia tudományos kutatásának elméleti és gyakorlati kérdéseit tárgyalja. Összefoglalja a kutatás legfontosabb módszereit és eddigi eredményeit (ilyen jellegű munkát magyar nyelven nem találtam), majd azokat a speciális kérdéseket tárgyalja, amelyek nélkül igényes kutatás nem tervezhető. Ezután a nem specifikus tényezők problémáját és a személyközpontú terápia specifikumait beszéljük meg.

            A II. fejezetben (36.old.-) a pszichoterápia vizsgálatára kidolgozott mérési módszer-együttest mutatom be, s annak alkalmazását a személyközpontú pszichoterápia vizsgálatában. A terápia hatékonyságát, változóinak bonyolult kapcsolatát, az egyéni javulások mértékét részletesen elemezni fogjuk. Megismerkedünk a katamnesztikus vizsgálat eredményeivel, s bepillantást nyerhetünk egyes terápiákba is. Vizsgálatom összességében 2 főhipotézisem ellenőrzését szolgálja.

            A III. fejezetben (89.old.-tól) pedig a terápiás képzés elemeinek tudományos vizsgálatáról számolok be, valamint a személyiségfejlesztő módszerek hatékonyságának témakörében végzett kutatásomról. Eredményeim alapján a pszichoterápiás képzés egy lehetséges modelljét dolgoztam ki. Munkám egyes fejezeteit összefoglalások zárják, dolgozatomat pedig – a szintetizáció szándékát is magába foglaló – kitekintéssel fejezem majd be.

I.: A pszichoterápia tudományos kutatásának elméleti-gyakorlati kérdései és legfontosabb eredményei

I.1. A pszichoterápia fogalma és fejlődése

            A pszichoterápia fogalmának meghatározása ne könnyű feladat, egységes definiálása szinte lehetetlen. Ahány terápiás iskola létezik, csaknem annyi különféle meghatározással találkozunk ( például Haring és Leickert, 1968; Strotzka, 1975; Rogers, 1942; Tausch, 1968; Buda, 1981; Tringer, 1984). Nem meglepő ez, ha arra gondolunk, hogy az egészség, az abnormitás, a pszichés zavar és a terápiás cél fogalmai sem egyértelműek; erősen irányzat- és társadalomfüggők.

            Ezért a következőkben pontok definíció keresése helyett a pszichoterápia legfontosabb jellegzetességeinek számbavételével folytatjuk vizsgálódásunkat. Buda /1980/, Buda /1983/ és Bagdy /1984/ munkáinak figyelembevételével a pszichoterápia ismérveit a következőkben foglalhatjuk össze:

            A pszichoterápia

$1-          célja terápiás illetve fejlesztő jellegű: tartós személyiség- vagy viselkedésváltozás elérése;

$1-          eszköze a közvetlen emberi kommunikáció, amely a pszichés működésekre hat;

$1-          megadott keretek és feltételek között, közös megállapodás alapján, rendszeresen, terápiás munkaszövetségben folyik;

$1-          két vagy több személy között, zárt lélektani térben, terápiás kapcsolat keretében történik;

$1-          egyedi diagnózis alapján tudatosan, tudományos alapon tervezett. Ennek hátterében tudományos ismeretek húzódnak meg a személyiség szerkezetéről, fejlődéséről, működéséről, annak zavarairól és azok korrekciós lehetőségeiről.

A fentiek alapján pszichoterápiának azokat a beavatkozásokat tekinthetjük, amelyek az említett kritériumoknak többé-kevésbé megfelelnek. Biztosan nem tekinthetjük pszichoterápiának a biológiai eljárásokat, még akkor sem, ha azok célja a pszichikum gyógyítása (Buda, 1984). Ugyanakkor nem pszichoterápia a körzeti orvos vagy akár lelkész eseti jellegű, egy-egy segítő beszélgetése sem, jóllehet az terápiás hatásokat magában hordozhat, s ezért jelentőségét korántsem szabad lebecsülnünk. A pszichoterápia fenti körülírása ebben az értelemben tehát szűknek mondható. Ugyanakkor tág abban az értelemben, hogy a tudományos alapon nyugvó pszichoterápiás iskolák tevékenységét széleskörűen magában foglalja. Így nem osztjuk a véleményét azon szerzőknek, akik pszichoterápiáról és viselkedésterápiáról, vagy pszichoterápiáról és pszichoanalízisről beszélnek, mivel ezek eleve beletartoznak a pszichoterápia fogalmába.

A lelki segítségnyújtás az emberiség ősi tapasztalata. A pszichoterápia, mint tudomány története azonban csupán a múlt századra nyúlik vissza, amikor a hipnózis s szuggesztió volt a fontosabb lélektani gyógyító módszer. A pszichoanalízis, mint az első, átfogó elmélettel rendelkező nagy iskola, már századunk elejének terméke (- összefoglalóan ld. Thomä, Kächele, 1987). A behavizmus nem sokkal később, a tízes évek közepén jelent meg, bár széles körben elterjedt terápiás iskola csak az ötvenes években fejlődött ki belőle, - viselkedésterápia néven (ld. Tringer, Mórotz, 1985). A lélektan harmadik nagy árama, a humanisztikus pszichológia és az annak középpontjába került klienscentrikus pszichoterápia a negyvenes évek elején indult útjára (ld. Pintér 1989.). Az évek során az egyes irányzatoknak, főképp a klasszikus pszichoanalízisnek számos leágazása keletkezett: új és újabb iskolák, köztük rövidterápiás iskolák jelentek meg. Ezek mellett a csoportpszichoterápia, a pszichodráma, a T-csoportok és az encounter-csoportok is útjukra indultak. A hatvanas-hetvenes években a kommunikáció- és rendszerelmélet fejlődése következtében a pszichoterápia újabb lehetőségei bontakoztak ki (ld. Buda, 1981): elterjedtek a pár- és családterápia különféle módozatai. A hipnózis és a relaxáció fejlődése is újabb lendületet kapott. A viselkedésterápia, a klienscentrikus terápia és a kongnitív lélektan fejlődése pedig a kongnitív pszichoterápia kialakulásához vezetett. Megjegyezzük, hogy előbbi felsorolásunk korántsem teljes. A csoportosításnál a történeti szempontokat helyeztük előtérbe. A pszichoterápiás iskolák pontosabb besorolása nem lehet most feladatunk, csupán jelezzük, hogy számos rendszerzési elv létezik, melyek közül a „dinamikus – tanuláselméleti – rendszerelméleti” felosztás a leggyakoribb.

            A jelenlegi fejlődést leginkább a terápiás iskolák burjánzása jellemzi. Corsini mintegy 250 önálló iskolát említ (Corsini,1981), Karasu, (1987) pedig már 430 pszichoterápiás irányzatról ír. /!/Mindegyikük önálló névvel, elmélettel és gyakorlattal rendelkezik, s feltehetően mind önmaga gyógyító erejét hangsúlyozza. A pszichoterápia, mint tudomány fejlődése szempontjából az effajta túlzott mértékű széttagolódás bizonyosan káros hatású, lehetetlenné teszi az egységes gondolkodást és az irányzatok közötti kommunikációt. E parttalan fejlődés, úgy tűnik, hogy tovább fokozódik.

Ugyanakkor a nyolcvanas években megjelentek az első komolyabb integrációs törekvések is. Az egyes iskolák lassan oldanak zártságon, s napjainkban élénk az iskolák közötti kommunikáció is, amelyet a közös nyelv hiánya mindeddig késleltetett. A személyközpontú irányzat a kapcsolat kiemelésével, a kognitív terápia a kognitív elemek és a jelentés hangsúlyozásával, a kommunikációelmélet a közös elemek kiemelésével járul hozzá a közeledéshez.

Az integráció igazi záloga azonban a pszichoterápia magas szintű tudományos kutatása. A következőkben látni fogjuk, hogy a többi évtizedes múlttal rendelkező kutatás már eddig is hogyan szolgálta a fenti célokat, s hogy milyen feladatok várnak még rá. A terápiás hatékonyság vizsgálata, a közös elemek leírása és a differenciális pszichoterápiakutatás eredményeképpen valósulhat csak meg a jó értelemben vett elméleti és módszertani integráció: valid elemek kombinációja harmonikus egésszé. Ennek nyomán válhat a pszichoterápia valóban egységes tudománnyá, -amelynek képviselete a sorok írójának egyik fő célját képezi. Ugyanis semmilyen „iskolaspecifikus” megfontolásból nem rejthetjük véka alá jól használható, tudományos kutatásokkal igazolt ismereteinket, bevált módszereinket. Ez gyógyulni vágyó, egyes betegeink érdeke miatt is kötelességünk.

 

I.2. A pszichoterápia tudományos kutatása: módszerek és eredmények

            Az alábbiakban fő célom a kutatás eddigi legfontosabb eredményeinek bemutatása lesz. Vizsgálódunk nagyjából időrendi sorrendet követ: az első kutatásoktól indulunk, s a legújabbakkal zárjuk a sort, miközben a kutatás módszertanának fejlődése is kirajzolódik előttünk a kapcsolódó speciális kérdéseket külön, a következő alfejezetben tárgyaljuk majd.

            A vizsgálat célja szerint hatékonyság- és folyamatkutatásokat különböztethetünk meg. A hatékonyság kutatása különféle kritériumok alapján a pszichoterápia eredményességét vizsgálja, míg a folyamatkutatás célja a terápia történéseinek folyamatos nyomos követése és megértése. A kutatás története során e két megközelítés megkülönböztetését sokat túlhangsúlyozták, pedig a rogersi iskola már az ötvenes években integrálta azokat. Fejezetünkben ezért együtt tárgyalják a hatékonyság és folyamat vizsgálatait, bár a hatékonyság kérdésének szándékosan jóval nagyobb figyelmet szentelünk, mivel ezt –Meltzoff és Kornreich /1970/ munkájával egyetértve- elsődlegesnek tartjuk. Ha ugyanis bebizonyosodik, hogy egyes eljárások teljességgel hatástalanok, részletes és igen költséges folyamatelemző vizsgálatunkra nincsen szükség.

I.2.1. Az első kutatások

           

            A korai kutatások az addig uralkodó egyedi esettanulmányok módszerével szemben főképp egy-egy intézmény munkájának volumenét és hatásosságát igyekeztek adatgyűjtés segítségével, retrospektív módon demonstrálni. Matz /1927/ tanulmányában csaknem nyolcszáz beteg gyógyulási adatait elemzi, s a terápiát mintegy 80 %-ban találja-legalább csekély mértékben- hatékonynak. Fenichel már 1930-ban a Berlini Pszichoanalitikus Intézet tíz éves működéséről számol be, ahol közel 400 esetet vizsgáltak. A terápiák nagy részében –a terapeuta megítélése alapján- javulást találtak /idézi: Eysenck, 1952/. A terápia diktafonra rögzítését Zinn kezdte meg még a huszas években /Gottmann, Markman 1978-as fordulatszámú hanglemezre, majd részletesen elemezte az anyagot. Kiderült, hogy a terapeuták által hagyományos módon, az egyes interjúk után készített leírások a történéseknek kevesebb, mint egyharmadát tartalmazzák csupán, azt is pontatlanul. A terápiák nyomon követését, elemzését Rogers és tanítványai már a negyvenes évek elején elkezdték /Rogers, 1942; Porter, 1943; Dnydr, 1945; Raimy, 1948;/. Mindezt, nagy előrelépést jelentett a fent említett retrospektív vizsgálatokhoz képest, mert ezzel a terápiás történések vizsgálatának új dimenziói nyíltak meg. Eysenck /1952/ híres, nagyszabású vizsgálata 24 tanulmány anyagát dolgozta fel. A terápia kimenetele szempontjából az eseteket különféle kategóriákba sorolta /például „gyógyult”, „javult”, stb./. Ennek alapján azt találta, hogy a neurotikus betegek kétharmada /67 %/ javult a pszichoterápia hatására. Ugyanakkor adatokkal azt is alátámasztotta, hogy a kezelés nélküli kontrollcsoportban is ugyanakkora a százalékos javulási arány. Adatiból azt a következtetést vonta le, hogy a pszichoterápia csak látszólag eredményes /ld. Még Eysenck, 1978/. Eysenck eredményei különösen a pszicho analitikusokat érintette érzékenyen: az ő eredményeik adódtak a leggyengébbnek /44 %/.

            Eysenck kritikája érthetően a pszihoterápia-kutatás eddigi legnagyobb vitáját indította el. A kezdeti ellenvetések /például Luborsky, 1954/ a vizsgálati anyagban a kliens-populáció egységességének hiányát és az alkalmazott kontrollcsoport hibás választását emelték ki. Eysenck/1961/ azonban folytatta vizsgálatait, s még erőteljesebben fogalmazta meg álláspontját. Erre még élesebb kritikát kapott, amelyben már az adatok tudatos manipulációjával is megvádolták. A jelentősebb munkák e témában Meltzoff és Kornreich /1970/, Bergin /1971/, Bergin és Lambert /1978/ nevéhez fűződnek.

            Bergin /1971/ megismételte Eysenck vizsgálatait –ugyanazon 24 tanulmányból kiindulva-, s a pszichoterápia 65 %-os hatékonyságát állapította meg, /mint Eysenck, de más számítások alapján/. Ugyanakkor a kontrollcsoportban csak mintegy 30 %-os javulást talált. E vizsgálatok sok szempontból tisztázták Eysenck módszereinek fogyatékosságait. Ezek a következőkben foglalhatók össze:

$1a.       Az eredeti tanulmányok eredményességi adatait Eysenck önkényesen és a vizsgálat folyamán nem azonos módon konvertálta saját kategóriarendszeréhez, például az „alig javultakat” „nem javultként” kezelte és szigorúbb kritériumokat használt a betegcsoportban, mint a kontrollban.

$1b.      A dropoutot /terápia-megszakítást/ a sikertelen esetek közé sorolta. Ez nem indokolt eljárás.

$1c.       Több mint 30 féle diagnosztikus egységet vont egybe. A terápia mennyisége és minősége is meg nem engedhető szóródást mutat.

$1d.      Hibák csúsztak be az adatok átmásolásánál.

$1e.       Az alkalmazott kontrollcsoportok nem voltak megfelelőek: tagjaik hospitalizált betegek és gyakorló orvosok ambuláns neurotikus betegei voltak, akik koránt sem tekinthetőek „kezeletlennek”.

Eysenck vizsgálatai –hiányosságaik ellenére- pozitív hatással voltak a pszichoterápia-kutatás egészére. Eysenck „jogosan hiányolta, hogy a javulásokat és gyógyulások megítélésénél nem vették számításba a neurózisok spontán remisszióját…..”

/Moussong-Kovács, 1984/. Kiemelte a kontrollcsoport alkalmazásának szükségességét, s konfrontálta a pszichoterápia művelőit azzal a ténnyel, hogy a pszichoterápia nem szükségszerűen hatékony eljárás.

            A pszihoterápia kutatása Eysenck munkájától függetlenül is folytatódott. Rogers és Dymond /1954/ klasszikus példának számító, -bár nem általánosan ismert-, jól megtervezett, koordinált kutatása 16 terapeuta 29 pácienséről számol be, akik közül néhányan „saját kontrollként” is szerepeltek. A másik kontrollt kezeletlen személyek csoportja alkotta. Sok változó /önkép, énideál, alkalmazkodás szintje. TAT: személyiség, belső feszültségek/ mérésére került sor. Jelentős pozitív irányú önképváltozást találtak, a self és az ideális én eltérése csökkent.

A belső attitűdváltozás szintén kedvezőnek adódott, akárcsak a viselkedésváltozás, amennyiben azt a kliens maga ítélte meg. A kutatásról megjelent vaskos kötet /Rogers, Dímond 1954/ modellként szolgált a későbbi folyamat- és hatékonyságkutatások számára. E munkájáért Rogers 1956-ban az APA /American Psychological Assotiation/ abban az évben alapított, magas szintű tudományos díját kapta /Raskin, 1985/.

I.2.2. A pszichoterápia változónak vizsgálata

            Rogers 1957-ben kutatási eredményei alapján közölte „A terápiás személyiségváltozás szükséges és elégséges feltételei”című tanulmányát /Rogers, 1957/. A címben szereplő feltételek a következők:

$11.      A kliens a terápia elején az inkongruencia állapotában van, ez okozza szorongását

$12.      A terapeuta a klienssel való kapcsolatban kongruens, azaz selfje éstapasztalásai összhangban vannak

$13.      A terapeuta akceptálja, értékeli, elfogadja klienség

$14.      A terapeuta a kliens belső világát annak belső vonatkozás szerint éli meg, beleérző, empátiás

$15.      A kliens legalább minimális szinten képes arra, hogy érzékelje a terapeuta fent említett attitűdjeit.

Rogers szerint, amennyiben ezek a feltételek adottak, a kívánt pszichoterápiás hatás nagy valószínűséggel bekövetkezik. Ez az állítás – szó szerint – a kutatások százait indított el, - a szakembereket főképp a feltételek „elégséges” volta foglalkoztatta, Rogers felismerése vezetett később az úgynevezett „terapeuta-változók” és „páciens-változók” koncepciójához /Truax, Carkhuff 1964; Bastine, id.Tausch, 1968/. Az elnevezés a matematika független vaáltozóra utal, mivel ezek azok a viselkedéselemek, beállítódások a terapeuta illetve a páciens oldalán, amelyek a függő változóra, azaz a terápia eredményességére hatást gyakorolnak.

            Rogers alapfeltevését arról, hogy a változásban a terapeuta által biztosított facilitáló interperszonális klíma döntő szerepet játszik, számos kutatás igazolta. Barrett-Lennard /1962/ kapcsolati kérdőívet dolgozott ki, amellyel a terapeuta magatartása a kliens nézőpontjából tanulmányozható. Truax skáláit pedig szakértő megfigyelő is használhatja /Truax és Carkhuff, 1967/, Barrett-Lennard/1962/ szorongás kérdőív, alkalmazkodási kérdőíves MMPI segítségével mutatott ki konstruktív változást. A kapcsolati kérdőív segítségével mért, a kliens által percipiált empátia, elfogadás és hitelesség, valamint az eredményesség között pozitív kapcsolatot talált. Truax és Carkhuff /1967/ valamint Truax és Wargo /1969/ egyéni és csoportpszichoterápiákban rogersi változók, valamint a személyiség- és viselkedésváltozás között jelentős pozitív összefüggést találtak. Truax és Mitchell /1971/ összegzi az ebben az időben a rogersi változókat is vizsgáló munkákat. Összesen 1100 beteg vizsgálata alapján az empátia magas szintje és a javulás között a legtöbb esetben kapcsolatot talált.

            Hart és Tomlinson /1970/ szerint a rogersi kapcsolati változók a személyközpontú terápián kívül is hatékonynak bizonyultak. Bergin és Strupp /1972/ azt állítják, hogy a változók hatása nem csak a saját kontextuson belül érvényesek. Kächle, Schaumburg és Thomä /1973/ elismerik, hogy a „ rogersi iskola által vizsgált terapeuta-változók a pszichoanalitikus munkában is szükséges feltételek….”. Átveszik és adaptálják a skálázás módszerét: céljuk –ahogy az összefoglalásban írják-, hogy a kutatás számára olyan területek is hozzáférhetők legyenek, amelyekhez az esettanulmányok nem jutottak el. Később Miller és mtsai /1980/ a viselkedésterápiát vizsgálva meglepetésünkre a hatékonyság és az empátia nagymérékű összefüggésére „bukkantak”. Watson /1985/ ugyanakkor húsz tanulmány részletes elemzése nyomán arra a következtetésre jutott, hogy a feltételekkel kapcsolatos eredmények korántsem egyértelműek. A hatékonyság és a rogersi változók között abban az esetben, ha a változókat külső szemlélő, vagy maga a terapeuta értékeli, alacsony a korreláció. Szignifikáns eredményeket főképp abban az esetben sikerült kimutatni, ha maga a kliens értékelte terapeutája beállítódásait.

            Tausch /1968/, Helm /1978/, Helm és Frohburg /1974/ számos más terapeuta-változó vizsgálatát is elvégezték. Ilyenek például a „konkrétság”, az „aktív fáradozás”, az „értelmező tendencia” és a „konfrontáció”. Eszerint a rogersi terápia keretén belül az előbbi kettő pozitív, az utóbbiak negatív kapcsolatban állnak a kimenetellel.

            A későbbi kutatások több száz különféle terapeuta-változót vizsgáltak. Erről ad igen érdekes összefoglalást Beutler, Cargo és Arizmendi /1986/ tanulmánya. Közel ötszáz tanulmány együttes elemzésével áttekinti a legfontosabb változókat. Az eredmények általában nem egyértelműek, minden változó esetében vannak egymásnak ellentmondó adatok. A terápia hatékonyabbnak bizonyult, ha a terapeuta és a kliens kora hasonló, ha a terapeuta a kliens számára preferált nemű, etnikailag hasonló, ha emocionálisan egészséges, ha attitűdjeiben flexibilis, demokratikus, ha a kliens megbízhatónak és szuggesztívnek látja, ha elvárásai a terápia kimenetelével kapcsolatosan pozitívak. Jobbnak tűnt az alacsonyabb mértékű direktivitás, s a közepes szintű nyelvi aktivitás. A technikai kompetencia a kimenetellel pozitív összefüggést mutatott.

            A kliens-változókról az eddigi kutatások nyomán jóval kevesebb megállapodás született. Az első részletes vizsgált folyamatváltozó az önexploráció volt. Ez annak a mértékét jelzi, hogy a kliens milyen mértékben képes belső élményeit a terápiás folyamatba bevonni, s mennyire képes differenciáltan foglalkoztatni azokkal /Helm, 1978/. Az önexplorációs szint, amelyet leginkább becslő skálák segítségével mérünk /például Tausch, 1968;

Helm és mtsai, 1976; Helm, 1978/ sokszorosan ellenőrizve magas szignifikanciával összefügg a pozitív terápiás változással. Szintén pozitív kapcsolat adódott a terapeuta empátiája, kongruenciája, hitelessége és az önexplorációs szint között, ugyanakkor negatív a korreláció az interperatív és konfrontáló terapeuta-magatartással. Tausch és Tausch /1981/ „önfeltárást” és „önmagával való szembenérzést” különböztet meg.

            A kutatók számos egyéb kliens-változót is vizsgáltak. Ilyen az „itt és mostra történő fókuszálás” képessége, a szenvedésnyomás, az intrapunitivitás, stb. A változók egy része elvont elméleti konstrukció. Az eredmények itt még kevésbé egyértelműek, mint a terapeuta-változók esetén. Ennek oka az is, hogy a kliens-változók vizsgálatára általában csak másodlagos jelleggel, s nem előre tervezeten kerül sor. Rosenthal és Frank /1956/, Garfield /1971/ munkáikban sok kliens-változót vizsgáltak. Nem találtak kapcsolatot a páciens kora, a kezdeti zavar szintje, a képzettség, a személyiség egyes dimenziói, mint változók, s a kimenetel között. A szocio-ökonomiai státus, az elvárás és a szuggesztibilitás viszont összefüggött a hatékonysággal. Luborsky /1971/ sok tanulmány együttes elemzése során megállapítja,: annál nagyobb a terápiás javulás, minél intelligensebb, fiatalabb és motiváltabb a beteg. Előnyös a magas szocio-ökonomiai státus és képzettség. A nők valamivel többet profitálnak a terápiából.

            A kliens magatartásának újabb vizsgálati módszere a tartalomelemzés, amelynek módszerét és eredményeit Mardsen /1971/ tárgyalja. Összefoglalásában hasznosnak ítéli a módszert, eddigi eredményeit azonban nem tartja kellően finomnak. A módszerrel kapcsolatos alapmunkák Bales /1950/, Berelson /1952/ és Mahl /1956 nevéhez fűződnek.

            A kliens életeseményeinek vizsgálata sok vitát váltott ki. Az elképzelés, hogy az eseményeket skálákkal követni és szigorúan kontrollálni kell, a vizsgálatokban nem igazolódott. Pilkon is /1984/ célzottan az életesemények hatását vizsgálta. Nem talált szignifikáns összefüggést az életesemények és panaszok nagysága között, s az aktuális életesemények és a kimenetel között sem. A javulásra az életesemények semmilyen hatással nem voltak.

            A változók vizsgálatával kapcsolatosan természetesen a terápia hatékonysága is ellenőrzésre került. A kutatások ezen időszakára az irányzaton belüli vizsgálatok jellemzőek. A több száz vizsgálat közül most csupán néhányat tudunk megemlíteni. A pszichoanalitikus terápiát vizsgáló munkák közül jelentősek Dührssen coanalitikus /1962/, Strupp, Wallach és Wogan /1964 és Hamburg és mtsai /1967 tanulmányai, amelyek a módszer eredményességét igazolják. A hatvanas évek kutatási eredményeit Luborsky és Spence /1971/ valamint Bergin /1971/ foglalja össze.

            A hatvanas években feltörő viselkedésterápia részletes hatékonyságvizsgálata is megtörtént. Hatásosnak bizonyultak a kondicionálás /Eyseck, Beech, 1971/, elemei, Wolpe /1964/ és Lazarus /1963/ mintegy 90 %-ban találtak javulást neurotikusok behavior terápiában. A leghatékonyabbnak a szisztematikus deszenzitizálás módszere bizonyult /Davison, 1968/, s részletes vizsgálatra került a verbális kondicionálás is /Kanfer, 1968/. Bandura és Walters /1963/ a szociális tanulás és a kimenetel összefüggését bizonyította.

            A személyközpontú terápia igen részletes vizsgálatát az eddig említett amerikai kutatókon kívül főképp német kutatók végezték el /Tausch, 1976; Minsel és mtsai, 1972; Bruhn, Schwab, Tausch, 1978; Rudolph, Langer, Tausch, 1980; Teegen, 1975; Feindt, 1978; Helm, 1978/. E kutatások a kliensek és a kezelési módok igen széles körén igazolták a módszer eredményességét, s nemcsak eredmények miatt, hanem kiváló módszertani tisztaságuk miatt is említést érdemelnek.

            Az egyéni pszichoterápia mellett a csoportok vizsgálatára is sor került. A csoportfolyamatok és a hatékonyság vizsgálatát többek között Hobbs /1951/, Truax /1961/, Rogers /1970/, Gibb /1971/, Frauke /1978/, Speierer /1978/, Höck és mtsai /1982/ és Braaten /1987/ végezték el. A terápiás és fejlesztő csoportok általában hatékonynak bizonyultak. A legfőbb változásokat az önértékelésben, a nyitottság növekedésében, a szenzitivitásban és a mások iránti attitűdökben találták.

            Az egyes módszerek különálló vizsgálata, a nyert pozitív eredmények hasonlósága érthető módon összehasonlító kutatási tervek készítéséhez vezetett.

I.2.3. Összehasonlító vizsgálatok. A meta-analízis módszere

            Az összehasonlító vizsgálatok a hetvenes évek elején kezdődtek. Meltzoff és Kornreich /1970/ harmincnyolc tanulmány összevetése során nem talált bizonyítékot arra, hogy bármely iskola eredményesebb lenne a többinél. DiLoreto /1971/ háromfajta pszihoterápiás módszert hasonlított össze: a deszenzitizálást, az Ellis-féle raionális-emocionális, és a klienscentrikus terápiát. A deszenzitizáció extra- és introvertált személyeknél egyaránt hatékonynak bizonyult, míg a másik kettő inkább intovertáltaknál volt eredményes. Grawe /1976/ fóbiás zavarok viselkedésterápiás és személyközpontú terápiás kezelését vizsgálta. Mindkét csoport jobb eredményt mutatott a kontrollcsoportnál, s a közöttük vált különbség: a viselkedésterápia tünetredukciós fölénye és a rogersi terápia nagyobb személyiség vonásokra gyakorolt hatása nem volt kimutatható. A viselkedésterápia hatásának szórása azonban sokkal nagyobbnak adódott

            Kernberg és mtsai /1972/az ún. „Menninger-Study” keretében pszichoanalitikus és analitikusan orientált terápiák összehasonlítását végezték el. Az analízisek átlagos ideje 835 óra, míg az analitikusan orientált terápiáké 289 óra volt. Mindkét csoport mutatói jelentős mértékben javultak, de a két csoport között nem volt különbség. A tünetredukció és a személyiségváltozás aránya szempontjából sem volt jelentős eltérés. Malan 1976/ a londoni Tavistock klinikán lefolytatott vizsgálatokat foglalja össze. A Rövid dinamikus pszichoterápia neurotikus páciensek esetén hatékonynak bizonyult. Bergin és Lambert /1978/szerint Malan valamint az előzőekben tárgyalt Manninger-kutatás eredményei arra engednek következtetni, hogy pszichoanalízis és a fokális tradicionális terápiák a neurózisok kezelésében –más terápiákhoz hasonlóan- hatékonyak, de a pszichoanalízis ráfordítása nagyságrenddel nagyobb.

            Sloane és mtsai /1975/ színvonalas munkájukban pszichoanalitikus és behavior terapeutákat vizsgáltak. A várakozólistás csoporthoz képest /javulás: 48 %/ mindkét terapeutacsoporthoz tartozó páciensek szignifikáns javulást mutattak /80-80 %/ - az egyéves utánvizsgálat során is. Meyer /1981/ ambuláns pszichoanalitikus fokális terápiát hasonlított össze személyközpontú pszichoterápiával. Ez igen ritka és érdekes vizsgálat, különös tekintettel a kutatók módszertani igényességére és a változók magas számára. Mindkét csoport szignifikánsan javult a kontrollhoz képest, de a személyközpontú terápiáknál a javulás kifejezettebb volt.

            Luborsky, Singer és Luborsky /1975/ több mint száz összehasonlító tanulmányt dolgozott fel. Ezek közül 33-ban kontrollcsoport vizsgálatra is sor került: 20 esetben /60 %/ a pszichoterápia bizonyult szignifikáns módon hatékonyabbnak, 13 esetben /40%/ nem volt szignifikáns különbség a kontrollal, s a kontroll javulása egyetlen esetben sem volt nagyobb a terápiás csoporténál. Az összehasonlító elemzés nyomán a szerzők nem találtak szignifikáns különbséget a különböző módon végzett terápiák között.

            Strupp és Hadley /1978/ híres vizsgálatukba öt tapasztalt terapeutát és hét kollégiumitanárt vontak be. A kliensek javulását a terapeuta, független becslő személyek és maga a kliens értékelték. Meglepő módon a három eset egyikében sem adódott szignifikáns különbség a terapeuta és a „laikusok” által kezelt csoportok között. A folyamatanalízis számos eredménye közül pedig a legmeglepőbb az, hogy az „eredményes terapeuták” információkat, tanácsokat adtak és a kapcsolatban többet fókuszáltak a jelen helyzetre a múlt helyett. A „szerényebb eredményesség” pedig a csenddel és a múltról történő beszélgetéssel függött össze.

            Lieberman, Yalom és Miles /1973/ nagyszabású és modellértékű csoporthatás-vizsgálatot végeztek. Egyetemisták csoportjaiban, amelyeket képzett csoportvezetők irányítottak, 10-féle csoporttechnikával dolgoztak ki. A vizsgálatban nagyon sok változót kezeltek. Összességében a csoportok után a résztvevők 60 %-a beszélt a pozitív változásról. Az eredmény nagy mértékben függött a vezetés stílusától /közepes mennyiségű „emocionális stimuláció” és magas „gondoskodás” esetén például jó eredmények adódtak/. Azonban fél évvel később a hozzátartozók percepciója alapján nem volt különbség a kontrollcsoporttal szemben. A szerzők káros hatásokról is részletesen beszélnek, ami nagy előnye a vizsgálatnak. A „veszélyeztettek” aránya 10 %-nak adódott, s a rosszabbodást kiváltó esemény gyakran a tréner vagy a csoport direkt beavatkozása vagy elutasította, illetve „nyomáshelyzetek” előállítása volt. Betes és Goodman /1986/ később az encounter-csoportok irodalmát áttekintve tovább foglalkoznak e hatásokkal. Szerintük a vezetői viselkedés pozitívan és negatívan is hathat, ezért a vezetőnek mindig szupporívnak és flexibilisnek kell lennie.

Meta-analízisek

Lambert, Shapiro és Bergin /1986/ így írnak a Garfield-Bergin Handbook harmadikkiadásában:

„A pszichoterápiás hatékonyságkutatás a szociális és viselkedéstudományok azon területeinek egyike, amelynek története vitákat és veszekedéseket tartalmaz a meglévő bizonyítékok értelmezésére vonatkozóan. Az ilyen típusú adatok hatékony és maximálisan objektív, integratív feldolgozásának szükségessége céljából fejlesztették ki azt az eljárást, vagy eljárás-családot, amelyet meta-analízisként ismerünk”.

A meta-analízis számítógép segítségével igyekszik összehasonlíthatóvá tenni, összegezni és elemezni sok kutatás adatait: másodlagos analízist végez. Ez már jóval „érdemibb” összevonó munka, mint az ötvenes-hatvanas évek „egymás mellé helyezett” tanulmányainak együttes elemzése: a meta-analízis az egyedi kutatási eredmények pontos, matematikai statisztikai eljárásokkal történő, közös nyelvre való lefordítását jelenti.

A meta-analízis első jelentősebb pszichoterápiás alkalmazása Smith és Glass /1977/ munkája, amelyben a szerzők 375 kontrollált vizsgálatot vontak be. A 25 ezer páciens adatait tartalmazó vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy az „átlagos kliens” javulása a kezelés hatására nagyobb mértékű kontrollcsoport 75 %-ának javulásánál. Ugyanez a kutatócsoport néhány évvel később már 475 tanulmányt elemzett /Smith, Glass, Miller, 1980/. A vizsgált pszichoterápiák globális hatékonysági mutatója az ún. „effect size” /ES/ mindegyik módszernél magasabbnak adódott, mint a nem kezelt kontrollé. A mutatók a kognitív-behaviorális módszerek enyhe fölényét jelezték /ES=1.13, szemben például a dinamikus-eklektikus terápiával, ahol ES=0.89/. Ez az eredmény azonban a részletesebb vizsgálat szerint a kognitív-behaviorális kezelések válogatott beteganyagával magyarázható (például a fóbiás betegek nagy százalékos arányával) /Bergin és Lambert, 1978/.

Lönnqvist/1985/ szerint az újabb meta-analitikus kutatások a pszichoterápia hatékonyságát tekintve, -kissé eltérő mértékben-, hasonló eredményeket hoztak. Kivétel ez alól Prioleau és mtsai /1983/ kutatása, akik kivonták a placébós csoportot a kísérleti csoportból és –elvi okokból- kontrollként használták azt. Ilyen feltételek mellett a terápiás csoportot nem találták hatékonyabbnak. Lönnqvist szerint Prioleau kísérleti feltételeinek komoly hiányosságai vannak, amelyek kétségbe vonják eredményeinek érvényességét. / a placebo-kontrollról az I.3. fejezetben szólunk majd./

A változások tartósságát meta-analízis segítségével széles betegpopuláción Nicolson és Berman /1983/ vizsgálta. Az átlagosan nyolc hónapos katamnesztikus idő után a páciensekösszességükben megtartották a terápia végén mért javulást. A két mérés adatai egyébként jól korreláltak egymással. A tartós terápiás változások mértéke /ES/ 1 standard deviáció nagyságrendű Lambert és mtsai/1986/ ezt Cohen /1977/ viselkedéstudományokban készített meta-analitikus standardjaihoz viszonyítják: az olvasási teljesítmény növekedése alsó tagozatos gyermekeknél –ami pedig meglehetősen nagy tanulási hatás- egy tanév alatt 0.67 standard deviáció. A pszichoterápia hatékonysága a kontrollhoz képest tehát korántsem elhanyagolható.

I.2.4. A kutatás legújabb irányvonalai

            Az elmúlt évtizedben a meta-analitikus munkákon kívül számos más érdekesség, módszer, eredmény is napvilágot látott.

Ezek közül emelünk ki néhányat alábbiakban, hogy a fejlődés jelenlegi tendenciáit nyomon követhessük.

            Orlinsky és Howard /1986/ a terápiás szerződést, a terapeuta és a páciens igyekezetét és az ülések egyes konkrét történéseit hangsúlyozzák. Shapiro és Shapiro /1987/ dinamikus, viselkedés- és személyközpontú terápiák vizsgálata alapján a terápiás szövetséget és az emocionális-kogniciós történéseket emelik ki. A kutatásban használt eszközök, tesztek klinikai hasznáról ad kiváló összefoglalást Dies /1987/, aki az egyéni és csoportterápiás folyamatban számos mérési eredmény facilitatív hatású visszacsatolási lehetőségéről ír.

            Budman /1981/, Kapur és mtsai /1988/ Yalom rendszerén keresztül /a csoportvezető viselkedési faktorai/ vizsgálják a hatásért felelős tényezőket és a különféle kezelési helyzetek különbségeit. Mintz, Luborsky és Christoph /1979/ nagyszabású, öt évig tartó vizsgálatukban a páciensektől, terapeutáktól és klinikai megfigyelőktől szerzett eredményességi adatokat vetették össze. A fenti három nézőpont bár elkülönült, közöttük a globális javulási mutatók tekintetében nagyfokú megegyezést találtak. Piper, Conelly és Salvendy /1984/ a terápiás szakmai összejöveteleken tartott sajátélményű csoportok tanulással kapcsolatos változóit elemzik. A tanulás és egyes csoportjellemzők, illetve vezetői jellemzők között erős összefüggést találtak.

A számítógépek közvetlen, „beteg-közeli” felhasználása egyre gyakoribbá válik. Erre szép példa Farell, Camplair és Mc/Cullogh/1987/ technikája, akik széles spektrumú számítógépes interjúmódszert dolgoztak ki. Egyre többet olvashatunk az Osgood-féle szemantikus differenciál hatékonyság- és folyamatkutatásbeli alkalmazási lehetőségeiről is. Stiles /1980/ huszonkét, Leresche és Ballif/1980/ harminc bipoláris skálát alkalmaz rövidterápiák kutatásában. Terjed a hatékonyság mérésében az a felfogás, hogy az eredményességet ne általános kritériumok /például standard személyiségtesztek, tünetlisták/ alapján ítéljük meg. E helyett egyénorientált módon azt vizsgáljuk, hogy a páciens saját problémáiban hogyan változik a kezelés hatására /Kordy, Scheiber, 1984/. A tünetek Sorenson és mtsai /1985/ szerint amúgyis „mozgó célpontok”, mivel a kezelés során állandó változást mutatnak.

            Zerssen és mtsai /1986/ az újabb német vizsgálatokról számolnak be, amelyek között különösen jelentős a viselkedésterápia kutatása. Rudolf és mtsai /1988/ nyugat-berlini nagyszabású vizsgálatukról írnak. Diagnosztikus leltárt készítettek, saját skálákat alkottak, komplex adatstruktúrával dolgoznak. Céljuk prognosztikus elemek becslése és az indikáció kidolgozása.

            Heinrichs és Carpenter /1981/ a pszichoterápia eredményességét diagnosztikus kategóriák szerinti bontásban elemzik. Ennek a ritka és érdekes vállalkozásnak eredményeként leírják, hogy a pszichoterápia képes segíteni affektív, pszichoszomatikus és pszicho neurotikus kórképek esetén és személyiségzavarban is, az indikációt azonban tovább kell vizsgálni. A skizofréniák esetében azonban inkonzisztens eredmények születtek. Ennek okát többek közt abban látják, hogy a skizofrénia fogalma nagyon széleskörű patológiát és emberi viselkedést takar.

            A kognitív szempont előtérbe kerülése az elmúlt évtizedben számos új kutatást eredményezett. Különösen fontosak a depresszió témakörében végzett vizsgálatok /például Akiskal, Nelson, ld. Összefoglalóan Tringer, 1989/, mivel azok új látásmód kialakulásához vezettek. Igazolódott, hogy a depressziók hátterében negatív információpreferenciát eredményező, diszfunkcionális attitűd rendszer áll /ld. Tringer, 1986/. A kogníciók hangsúlyozása a személyközpontú terápia területén is egyre erőteljesebb. Tausch /1987/ például a pszichoterápiás folyamat során megjelenő emóciók és kogníciók arányát vizsgálja.

            A fejlődés jelenlegi tendenciái leginkább a Society for Psychotherapy Research /SPR/ kétévente megrendezésre kerülő kétévente megrendezésre kerülő konferenciáinak témái alapján érezhetők. Ez a társaság a pszichoterápia kutatásának jelentős nemzetközi szervezete, mely a jelen munkában idézett szinte valamennyi szerzőt –sok más szakemberrel együtt- összefogja. A százötven előadást magában foglaló 1987-es ulmi rendezvény /Kächele, 1987/ fő témája a négy nagy egyéni pszichoterápiás iskola /pszichoanalízis, viselkedésterápia, személyközpontú és kognitív terápia /kutatása volt. Sok színvonalas, a folyamatjellemzőket is alaposan vizsgáló kutatás szerepelt. Az érdekesebb témák között volt az inkongruenciák és anomáliák mikroelemzése, különféle nemverbális mérések, a depresszió vizsgálata és számos nagy volumenű jelenlegi kutatás bemutatása.

            Az 1989-ben Bernben megrendezett SPR konferencia /Grave, 1989/ a hagyományos kutatási témák mellett többek között a mikroszkopikus változási folyamatokkal, a mimika mikroanalitikus megközelítésével, a kognitív-emocionális információ-feldolgozás modelljével foglalkozott. A témák között szerepelt a személyes konstrukciók mátrixelméletének alkalmazása, különféle betegségcsoportok szeparált vizsgálata, és a kvalitatív kutatás lehetőségei is. A résztvevők jó néhány nagy egyetemi intézmény /Bern, Berlin, Ulm, Sheffeield/ komplex kutatási programjának eredményeivel is megismerkedhettek. Sor került a pszichoterápiás szolgáltató rendszerek nemzetközi összehasonlítására is, amelyben Magyarországot Buda Béla képviselte.

            Más nagy nemzetközi terápiás konferenciákon a kutatás különféle arányaival és megítélésével találkozhatunk. A Gesellshaft für Wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie /GWG/ konferencián /Köln, 1989/ a kutatás nagyrabecsülésének szemlélete, sok évtizedes munka eredménye volt észlelhető. Az International Assotiation of Group Psychotherapy rendezvényén /Amszterdam, 1989/ viszont igen kevés kontrollált, empirikus kutatást ismerhettünk meg. E két rendezvény egymás mellé átírása arra utal, hogy a kutatások akceptálása még mindig irányzatfüggő: a személyközpontú rendszerben például központ, míg az analitikusan orientált közegben –kevés kivételtől eltekintve- alárendelt szerepe van.

            Ugyanakkor e témában szerencsés nyitásnak is tanúi lehetünk. A pszichoanalízis újabban a kutatással kapcsolatos viszonyáról nyíltan tart önvizsgálatot. Thomä és Kächele /1987/ pszichoanalitikus tankönyvükben a következőképpen írnak: „A pszichoanalitikus intézetekben az örökséget Freud kívánságával ellentétben főként terapeutaképzéssel őrzik, jelentős mértékű rendszeres kutatás és ambuláns betegellátás nélkül. A pszichoanalitikus helyzetnek, a pszichoanalízis termőtalajának rendszeres kutatása az elején tart”. E „beismerés” ugyanakkor e szerzők világszínvonalon lévő kutatásaival párosul. Nemrég megjelent szerkesztett kötetük /Dahl, Kächele, Thomä, 1988/ a pszichoanalízis folyamatkutatásának stratégiáiról szól. Bizonyos, hogy a következő évtizedben a tudományos kutatások a pszichoterápia minden területén növekvő súllyal és igényességgel jelennek majd meg.

 

I.3. Speciális kérdések a pszichoterápia kutatásában

            A pszichoterápia-kutatás legfontosabb eredményeinek és általános kérdéseinek tárgyalása után egyes speciális kérdésekre térünk rá. Ezek megbeszélése és mérlegelése véleményem szerint kiemelt fontosságú, -mind elméleti, mind gyakorlati szempontból. A kutatások megfelelő tervezése e nélkül nem képzelhető el. Vizsgálódásunkat a spontán emisszió, az állapotrosszabbodás, a placebo-hatás és a kontollcsoport kérdéskörében végezzük.

 

I.3.1. A spontán remisszió kérdése és a „laikusok”

            A „spontán remisszió” elnevezés arra a folyamatra utal, amelynek során a lelki betegségek, neurotikus zavarok néhány éves periódus alatt terápiás beavatkozás nélkül is javulnak, esetleg gyógyulnak. Ezt a tényt ma már senki sem kérdőjelezi meg, jóllehet a javulás mértékében még nincs teljes egyetértés. Említettük, hogy Bergin /1971/ ugyanazon kutatómunkák elemzése kapcsán 30 %-os spontán javulást talált Eysenck kétharmados arányával szemben. Lambert /1976/, valamint Bergin és Lambert /1978/ külön kutatást végzett a kérdés tisztázására. A vizsgált kezeletlen csoportok átlagos remissziója 2-3 éves periódus alatt több mint ezer beteg adata alapján 43 %-nak adódott. Meltzoff és Kornreich /1970/ 10 %-os, ugyanakkor 90 %-os javulást is talált. A nagy szórás arra utal, hogy az egyes kutatók között a jelenség értelmezésében, az elvégzett kutatások között pedig a mérési módszerekben meglehetősen nagy különbségek vannak. A”spontán” jelző sok félreértést okozott. Bár Eysenck /1952/ ezt eredetileg a „terápiás beavatkozás nélkül” szinonímájaként alkalmazta, később sokan a spontán szó eredeti jelentése szerint „önmagától történőnek” értelmezték. Véleményem szerint az eredeti felfogás a szerencsés és helyes. Ugyanakkor ez tartalmazza másodikat a csak az időfaktorral együtt haladó javulást is.

            A depressziók kognitív szemlélete előtérbe helyezte a „neurotikus depresszió” kategóriájának elemzését /Tinger, 1989/. Ennek nyomán világossá vált, hogy a régebben neurózisnak diagnosztizált esetek nem elhanyagolható hányada valójában depresszió, ahol a fázisos jelleg –időfüggő javulás és romlás- törvényszerű. Ez bizonyára a spontán remisszió egyik tényezője.

            A spontán remisszió magas aránya másrészt annak lehet következménye, hogy a betegek a kutatások többéves követési ideje alatt –be nem vallottan- más professzionális terapeutát is felkeresnek. E mellett számos önsegítő forrást is igénybe vesznek /például önfejlesztő programfüzeteket/, és saját erejükből is javulhatnak. Ennél is jelentősebb lehet az, hogy a neurotikus betegek laikusokkal, barátokkal, tanárokkal, lelkészekkel való beszélgetésekben tanácsot, megértést, bátorítást kapnak, s ennek hatására javulnak. A kutatások „kezeletlen” csoportjaiban ez a pszichoterápiás hatás /nem pszichoterápia!/ nem volt kontrollálható. Frank /1973/ igazolta is ezt: azok közül, akik pszichoterápiás segítséget kerestek, minden második személy mentálhigiénés nem professzionális segítséget is igénybe vett.

            A „laikusok” tevékenységének hasznossága nem megkérdőjelezhető. Konzultációik gyógyító hatását sok kutatás /például Strup és Hadley, 1978/ igazolta. A javulás természetesen korántsem várható minden zavar esetében, de az esetek nagy részében bizonyosan. Patterson /1986/ szerint a terapeuták idegenkedve figyelik a laikus segítők tevékenységét; ennek okait a következőkben látja:

1. Nehéz elfogadni, hogy sok problémára egyszerű a megoldás. Erős az a hiedelem, hogy különböző problémákra feltétlenül különböző kezelés kell.
2. Ha a kapcsolat a fő gyógyító elem, akkor a terapeuta felelőssége az interperszonális kapcsolatért nagyobb.
3. A pszichoterápia így nem maradhat a professzionális terapeuták monopóliuma.

Bizonyos, hogy Pattersonnak sok szempontból igaza van. Ennek ellenére azt is hangsúlyoznunk kell, hogy nagyon sok beteg problémáját csak professzionális segítséggel lehet megoldani. Még ez esetben is számolnunk kell a rosszabbodás lehetőségével, -ezt vizsgáljuk az alábbiakban.

I.3.2. Az állapotrosszabbodási hatás /deterioration effect/

            A pszichoterápia pozitív eredményei mellett már régóta ismeretes, hogy bizonyos arányban negatív hatásokkal is számolnunk kell. Már Rogers és Dymond /1954/ munkája beszámol erről. Bergin /1971/ huszonhárom tanulmány vizsgálata alapján egyértelműen arra a következtetésre jut, hogy a betegek, tünetek, terápiás iskolák és terapeuták széles spektrumán érvényes, szignifikáns problémával állunk szemben. A terápiás csoportokban nemcsak a javulás, a rosszabbodás is kifejezettebb, mint a kontrollban. A kutatások nagyrészt elhanyagolták ezt a kérdést és szinte kizárólag a javulási arányokra koncentráltak; a dropout részletes elemzésével sem foglalkoztak. Sok kutatásban nem szerepelnek, vagy torzítottak a romlás adatai, mert a kutatók és klinikusok nem akarják, hogy azok rossz fényt vessenek intézményükre. Ez a páciensek érdekeinek teljes figyelmen kívül hagyását jelenti.

            Lieberman, Yalom és Miles /1973/ a különféle csoportok káros hatását részletesen elemzik, mint ahogy ezt már az előző fejezetben említettük. Smith és mtsai /1980/ meta-analitikus vizsgálatukban 9 %-os negatív eredményt találtak. Shapiro és Shapiro /1982/ hasonlóképpen 11 %-os rosszabbodást talált. Tausch és Tausch /1981/ könyvében a stagnálásnak szentel külön fejezetet. Kutatásai szerint a pszichoterápiás kezelések során a páciensek 20 %-a, a csoportos beszélgetések során 5-40 %-a nem javul. Feltételezi, hogy a nem tudományosan kontrollált kezeléseknél ez az arány még nagyobb. A stagnálásban szerepet játszik a segítő személy alacsony szintű verbalizációja, a kliens megnyílása és önmagával való szembenézésre való képtelensége, és egyes személyiségjegyei. A stagnálás a szerzők vizsgálatai szerint nincs összefüggésben az intelligenciával, a szocio-ökonomiai státusszal, sőt a zavar milyenségével és erősségével sem.

            A stagnálás és rosszabbodás jelenléte tehát tudományosan igazolt tény. Az alábbiakban ennek lehetséges okait foglalom össze:

$11.      Képtelen, tapasztalatlan pszichoterapeuta

$12.      Rossz, kutatással nem ellenőrzött, megfelelő elméleti háttérrel nem rendelkező terápiás módszer alkalmazása /Bergin és Lambert, 1978/

$13.      A kapcsolati ajánlat és az elvárás inkongruenciája /Eckert, Biermann-Ratjen, 1989/

$14.      Rossz diagnózis, nem megfelelő terápiás indikáció

$15.      A rogersi szükséges feltételeket az adott kapcsolatban megvalósítani nem tudó terapeuta. /Még a legkiválóbb terapeuta sem tud a gyakorlatban mindenkit elfogadni/

$16.      Nem minden kliens képes a fenti kapcsolati attitűdöket észlelni /Rogers, 1957/

$17.      A kezelés alatt bekövetkezett negatív életesemények.

A rosszabbodási hatások nagyobb mértékű figyelembevétele, részletesebb elemzése és a folyamatváltozókkal való kapcsolat elégséges vizsgálata a jövőbeli kutatások alapvető részfeladata lesz. Ugyanez vonatkozik a terápia megszakítás esetére is, amelyek –a közfelfogással ellentétben- rosszabbodás és javulás jelei egyaránt lehetnek. A szükséges kutatások elméleti vonatkozásairól és tervezéséről ír Kazdin /1985/, aki a pszichoterápia pozitív és negatív hatásai együttes vizsgálatának szükségességét hangsúlyozza.

I.3.3. A placébó-hatás

            A placébó Shapiro /1971/ szerint olyan terápia, vagy olyan összetevője egy terápiának, amely nem tartalmaz specifikus hatáselemeket, hanem aspecifikus, pszichológiai /feltételezett/ hatásánál fogva hat a páciens tüneteire, betegségére.

            Az ún. „placébó” /hatóanyag nélküli tabletták/ tényleges hatással lehetnek egyes organikus betegségekre /Shapiro, 1963/. Fájdalomcsillapító hatásuk is többszörösen igazolt, amely újabb kutatások szerint feltehetően az endogén opiát-peptidek közvetítésével történik /Rolf, Brune, 1982; Fields, Levine, 1981/. A placébók a gyógyszer-hatásvizsgálatok fontos eszközei is. A pszichoterápiás kutatásban azonban, -amely sok mindent e modellből vett át-, a placébó-hatás másképpen érvényesül, mivel itt a fő hatás nem biológiai, hanem maga is pszichológiai jellegű. Rosenthal és Frank /1956/ a placébó-hatást a pszichoterápia legfontosabb nem specifikus hatóelemének tartja.

            A pszichoterápiákban automatikusan megjelenő placébó-effektus számos változó komplex hatásának eredmények. Elemei többek között a páciens elvárásai, szuggesztibilitása, személyisége /placébó reaktorok” leginkább a hipochondriára hajlamos, szorongó, alacsonyabb képzettségű személyek/, reményének szintje, a stáb attitűdjei, a terapeuta elvárása /Shapiro, 1971; Frank, 1961/. A terapeuta elvárásának pozitív hatását bizonyítja például, hogy fiatal, viszonylag tapasztalatlan, de lelkes terapeuták sikerrel gyógyítanak, mivel több pozitív érzést fejeznek ki betegük felé /Frank, 1961/. A pszichoterápiában másodlagos placébó-hatások is működnek: a terápia presztízst jelent, drága, időigényes, divatos, mindez némely beteg számára erőteljesen megnövelheti a fontosságát, hatását /énerősítő funkció/. Az „indirekt” placébó-hatás /Shapiro, 1971/ pedig abból áll, hogy a kliens az iránta való érdeklődésnek veszi azt, amelyet a terapeuta valójában saját terápiás módszere iránt mutat.

            A szociális befolyásolás elmélete szerint a pszichoterápia a persuázió /hit kiépítése, meggyőzés/ folyamata /Frank, 1961/. A fő változók ebben –mindig a páciens percepciójából-: a terapeuta kompetenciája, megbízhatósága, tapasztaltsága, attraktivitása, érzései, elvárásai. A legtöbb kutató a fenti elemeket tekinti a pszichoterápia placébó-hatásának. Egyesek viszont a terápiás kapcsolat egészét nevezik így /ld. Shapiro és Shapiro, 1987/. E vita a nem specifikus hatótényezők kérdését is alapvetően érinti, így erre a következő fejezetben térünk vissza.

 

I.3.4 A kontrollcsoport kérdése

            Az eddig elmondottakból egyértelműen következik, hogy adekvát pszichoterápiás hatékonyságvizsgálat kontroll nélkül nem képzelhető el. Ez mindenki által elfogadott tétel azonban meglehetősen bonyolult problémákat vet fel. Kritikus kérdés, hogy milyen feltételeket válasszunk kontroll-feltételnek, s hogy azokat mely csoport összeállítással valósíthatjuk meg. Mindkét esetben számos hibaforrás adódhat. Sokszor emiatt „jól kontrolállt” vizsgálatból is téves következtetéseket vonnak le. A szakirodalom áttekintése nyomán hatféle kontroll-megválasztást tudtam elkülöníteni.

$11.      A kezelés nélküli csoport semmiféle kezelést nem kap. Ez a gyakorlatban általában azt jelenti, hogy bizonyos személyekkel több alkalommal vesznek fel teszteket. A módszer legfőbb problémája az, hogy általában csak egészséges személyeknél alkalmazható, akkor azonban nem jó kontrollja a pszichoterápiának. Beteg személyekkel a módszer komoly etikai akadályokba ütközik, hiszen senkitől sem tagadhatjuk meg a segítséget a kísérleti tervek tökéletesítése ürügyén.

$12.      A várakozólistás csoport: a betegek egy csoportját a jelentkezéskor besoroljuk a vizsgálatba, de maga a terápia csak egy adott várakozási idő leteltével kezdődik meg. Ez az eljárás etikai problémákat csak akkor vet fel, ha a szükséges várakozási idő meghaladja a rendelkezésre álló pszichoterápiás kapacitás előjegyzési idejét. A módszer alkalmas a terápiára történő „elszánás” és elvárás hatásának megfelelő kontrollálására. Fontos, hogy a csoport lényeges paraméterei a betegcsoportéval azonosak legyenek. A tökéletes hozzárendelési mód randomizált ez azonban nehezen valósítható meg.

$13.      Saját kontroll: az előzőekhez hasonló eljárás, de itt ugyanazon személyek kerülnek előzetes vizsgálatra, akikkel majd később a terápia folyik. Így a jelentkezés, a terápia kezdete és vége feltétlenül szükséges mintavételi pontok. Előnye, hogy itt a „két csoport” eleve egyeztetve van. Hibája az, hogy metodológiai /mérési/ problémákat és statisztikai /értékelési/ problémákat jelent a többszöri tesztfelvétel. Egyébként ugyanaz érvényes rá, mint az előző csoportra.

$14.      Minimális terápiás kontroll: az e csoportba sorolt betegek ugyanannyi ülésen vesznek részt, mint a terápiás csoport tagjai, de ő nem terapeutákkal, hanem például paramedikális személyekkel beszélgetnek. Ezt a betegek egy része jól elfogadja, ennek ellenére etikai vonatkozások itt is megjelennek. Megjegyzem, hogy az előző csoportoknál végül is szintén minimális kezelés történik, hiszen már egy beszélgetés, tesztfelvétel is lehet terápiás hatású.

$15.      Az ún. placébó-terápiás kontroll: a személyek terapeutával beszélgetnek, úgy tudják, hogy terápiában vesznek részt. Valójában a terapeuta oldaláról nézve csak beszélgetés folyik nem jelennek meg a módszer által „előírt” terápiás jellegzetességek, intervenciók. A kapcsolat így természetszerűen ugyanúgy /sok esetben jobban/ kiépül.

$16.      Másféle kezelés, mint kontroll: a kontroll személyek más minőségű vagy más iskola szerint végzett pszichoterápiát, vagy akár biológiai kezelést kapnak. Két eljárás összehasonlításakor a másik módszer számára a vizsgált csoport szintén kontrollt jelenthet, ha egyértelmű külső referenciák nem állnak rendelkezésre.

Mindegyik kontroll másféle kérdésfeltevés vizsgálatára alkalmas. A kontrollcsoporttal sok esetben tévedésből a terápia lényeges, eszenciális elemeit is kiszűrik. Ezt tette például a már idézett Prioleau /1983/ is, aki meta-analízisében placébó-terápiás kontrollt alkalmazott. E kérdés is a nemspecifikus hatással kapcsolatok, amelyet a következőkben tárgyalunk.

 

I.4. A nem specifikus tényezők problémája és a pszichoterápia integrációja

            Napjainkban, mint említettük, több száz önmagát önálló iskolának definiáló pszichoterápiás irányzat létezik. Bergin és Lambert /1978/ szerint a rendelkezésre álló hatékonysági eredmények alapján úgy tűnik, hogy a pszichoanalitikus, behavior, személyközpontú és kognitív terápiák nagyrészt pozitív hatást eredményeznek, ha kompetens személy végzi azokat. Természetesen jó néhány más pszichoterápiás iskola hatékonysága is bebizonyosodott már. Sok terápia viszont nem nyugszik megbízható elméleti alapon, vagy tudományosan nem kellőképpen ellenőrzött. Ezek hatékonyság- és folyamatvizsgálata a jövő feladata lesz.

            A kutatások egyik legfontosabb eredménye, hogy az egymástól teljesen különböző elmélettel és gyakorlattal rendelkező tudományosan ellenőrzött pszichoterápiás iskolák közel azonos hatékonysággal képesek gyógyítani a lelki zavarokban szenvedő embert. Egyik terápiás iskola sem aratott elsöprő győzelmet –sem elméleti szempontból, sem a praxis alapján.

            Ez a felismerés vezetett el érthető módon a pszichoterápia nemspecifikus tényezőinek tanához /ld. Strupp, 1970; Frank, 1971; Garfield, 1982; Frank 1984/. Ha ugyanis az egymástól nagymértékben különböző módszerek hasonló eredményhez vezetnek, feltételezhető, hogy az adott módszerektől független tényezők a hatásban központi szerepet játszanak. A specifikus hatás tehát –e szétválasztás szerint- az egyes terápiás iskolákban konkrétan megjelenő technikákat és intervenciókat foglalja magában, míg a nemspecifikus hatás a pszichoterápiában általánosan jelenlévő faktorokat.

            Az egyes terápiás iskolák érthető módon igyekeztek –saját maguk jobb definiálása érdekében- a specifikus hatásokra helyezni a hangsúlyt. A pszichoanalízis szerint a fő gyógyító hatás az indulat-áttételes folyamatban történik: az elhárított tartalmak az értelmezés segítségével tudatossá válnak. A viselkedésterápia az adott, jól bevált módszerekre, például a desszenzitizálásra helyezi a hangsúlyt. Rogers a nondirektív visszatükröző technikát, az empátiás verbalizációt és az ennek nyomán kialakuló speciális kapcsolatot állítja a középpontba.

            A specifikus hatást egyes szakemberek csak, mint alapfeltételt ismerik el /például Hidas, Lust, 1984/. Mások viszont éppen ezt tartják lényegesnek. Strupp /1970/ még azt a lehetőséget is felveti, hogy a pszichoterápia teljesen a nemspecifikus tényezők hatására redukálható.

            A nemspecifikus tényezők tartalma is –szemlélettől függően változó. Frank/1961/, Shapiro/1971/ és Strupp /1971/ főképp az elvárást, a placébó-hatást és a terápia szituációs változóit állítja a középpontba. Ugyanakkor a nemspecifikus tan és a terapeuta-változók tana nagymértékben összeolvadt egymással /Buda, 1985/. Ennek oka, hogy a rogersi változó, mint már említettük, számos vizsgálati eredmény szerint a pszichoanalízisben, a viselkedésterápiában és más irányzatok szerint végzett terápiákban is pozitív összefüggést mutattak az eredményességgel. A következmény: a hetvenes évekre az eklektikus szakmai közgondolkodás a legfontosabb nemspecifikus tényezőknek mind a mai napig az empátiát, elfogadást és kongruenciát tartja.

            E felfogással általános elterjedtsége ellenére nem érthetünk egyet. Akárcsak a hagyományos specifikus-nemspecifikus szétválasztás érvényességével: véleményem szerint ez a felosztás zsákutcába vezet. A specifikus és nemspecifikus hatótényezők éles kettéválasztása az orvosi modellből ered /Butler, Strupp, 1986/, e modell élesen elkülöníti a biológiai és pszichológiai /specifikus és nemspecifikus/ hatásokat. Ez a pszichoterápiára „egy az egyben” azért nem alkalmazható, mert abban a fő hatás maga is pszichológiai jellegű. Az alábbiakban fenti állításomat igyekszem érvekkel alátámasztani.

            Azok a módszerek és technikák, amelyeket az egyes iskolák fő gyógyító erejükként definiálnak, az egyes módszerekben nem tisztán érvényesülnek. A pszichoanalízisben például bizonyára szerepet játszanak a tanuláselmélet által leírt faktorok, a viselkedésterapeuta is létesíthet mélyen empátiás kapcsolatot, s a személyközpontú terápiában is történhet értelmezés. Nem kizárható az sem, hogy az egyes módszerekben éppen a másik iskola által „specifikusnak” definiált elemek hatnak leginkább. A hagyományos felfogás tarthatatlanságát bizonyítja a nemspecifikusság igen relatív jellege is. Ha egy adott iskola specifikushatótényezőiből indulunk ki, akkor abban a „többi elem” lesz nemspecifikus. Így a viselkedésterápiában a dekondicionálás technikája specifikus, míg az empátiás verbalizáció és az önexploráció nyilván nem specifikus. A személyközpontú terápiában pedig éppen fordítva igaz mindez, az utóbbiak specifikusak. A pszichoanalízisben a kondicionálás, a viselkedésterápiában az értelmezés nemspecifikus, míg a másikban éppen ez a specifikus hatótényező. A tényezők relatív jellegét húzza alá Thomä és Kächele véleménye is: „A helyzettől függően/!/ egy, általában a csendes háttérhez tartozó aspecifikus tényező az interakció adott pillanatában annyira előtérbe léphet, hogy specifikus tényezővé válik”. /Thomä, Kächele, 1987/.

            A hagyományos specifikus – nemspecifikus szétválasztást véleményem szerint az is lehetetlenné teszi, hogy a kapcsolat nem helyezhető el benne egyértelműen. Az újabb kutatások szerint pedig éppen ez az egyik legfontosabb tényező. A kapcsolat kizárólagosan nemspecifikus volta nem tartható tovább. Bizonyos, hogy van a kapcsolatnak nemspecifikus jellege is. Gondoljunk a páciens elvárásaiból fakadó, a konkrét kapcsolatban realizálódó placébó-hatásra, vagy az első találkozás, az első interjú, az explorációs fázis általában nem módszerspecifikus interperszonális történéseire. Ezek fontossága nem vitatható, eredményességük, sikerük sok esetben prediktív értékű is lehet a kimenetelre vonatkozóan. Ugyanakkor a kapcsolat erőteljesen módszerspecifikus is. A terapeuta a pszichoterápia során a szakmai belátása szerinti legmegfelelőbb módszert választja. Az egyes módszerek különféle, egymástól élesen eltérő „kapcsolati ajánlatot” /Eckert, Biermann-Ratjen, 1989/ hordoznak magukban. A pszichoterápia sikere Eckert és Biermann-Ratjen legújabb vizsgálatai szerint attól is nagymértékben függ, hogy a páciens képes-e az adott pszichoterápiás iskola által, a terapeuta közvetítésével felkínált kapcsolati ajánlat elfogadására. Patterson /1986/ véleménye szerint a pszichoterápia fő gyógyító eleme szintén az interperszonális kapcsolat, mint specifikus hatás. Book és Bühler /1988/ az összes közismert terápiás változót csak minimál-követelményként szemléli, s a hangsúlyt a terápiás szövetségre /”Allianz”/ helyezi. A gyógyulás attól függ, hogy a páciens milyen mértékben járul hozzá a szövetség felépítéséhez és életben tartásához.

            E megfontolások véleményem szerint elégségesek ahhoz, hogy cáfolják azon törekvések érvényességét, melyek a kapcsolatot nemspecifikus alapfeltételként igyekeznek feltüntetni, -amelyre az egyes módszerek technikai jellegzetességei additív módon ráépülnek. E helyett az interperszonális kapcsolat minden módszerben speciális szerveződés, a módszer jellegzetességeiből is fakadó dinamikus folyamat.

            Úgy tűnik, hogy a kutatás és az elmélet fejlődésének következtében a kilencvenes évek a nemspecifikus tan helyett a kapcsolat és a folyamat újabb elméleteit hozzák magukkal. A terápiás kapcsolati ajánlat és szövetség már említett kutatási irányvonala mellett feltehetően nagy szerep jut majd a terápiákban valóban közös elemek vizsgálatának és az irányzattól független folyamatkutatásnak.

            A „közös elemek” /common factors/ elnevezést Lambert, Shapiro és Bergin /1986/ ajánlják. Ide leginkább a páciens és terapeuta elvárásából, a szociális befolyásolásból, a bizalomból és a terápiás szituációból következő, valamint a kapcsolatfelvételből adódó változókat sorolhatjuk. Ilyen jellegzetességek például:

A terapeuta bízik a terápiás kommunikáció és az ő általa alkalmazott módszer gyógyító hatásában; van elképzelése arról mi a beteg tényleges konfliktusa: ennek megfelelően tervez; időt és figyelmet szentel páciensének; segít a probléma megfogalmazásában és feltárásában; összefüggésekre hívja fel a figyelmet, stb…

A páciens rendszeresen felkeresi a terapeutát; reménykedik abban, hogy állapota a terápia hatására, a terapeuta közvetítésével javulni fog; aktív közreműködése kell a folyamatban; önmaga viselkedését és élményeit elemzi a terápia során; problémáit differenciáltan fogalmazza meg, stb……..

A kapcsolatfelvétel történései, az interperszonális találkozás, az első interjú, az exploráció jellegzetességei

            Az irányzattól független folyamatkutatás a közös és az eltérő hatótényezők vizsgálatát egyszerre szolgálhatja a jövőben. Nem az egyes eltérő iskolákat kell külön-külön vizsgálnunk, hanem általában a terápiás technikákat, intervenciókat –bármely irányzat is deklarálta azokat hatótényezőként-, a legkülönfélébb iskolákhoz tartozó terapeuták viselkedésének tanulmányozása által. Az ehhez szükséges kutatói szemléletváltás azonban még nem következett be általánosan: eddig igen kevés ilyen vizsgálat született. Jones, Cuming és Horowitz /1988/ szerint a páciens változása komplexebb, mint ahogy azt a nemspecifikus hipotézis sugallta. Folyamatértékelő eljárásukkal azt bizonyították, hogy az egyes terapeuták más és más technikákat alkalmaztak más és más feltételek esetén. Windholz és Silberschatz /1988/ különféle specifikus folyamatváltozók és a kimenetel között kerestek kapcsolatot, precízen tervezett vizsgálatukban. A vizsgált közel 30 összefüggés közül csak négyet találtak szignifikánsnak, ráadásul ezek mindegyikében a terapeuta, s nem a páciens ítélte meg a kimenetelt. Karasu /1986/ a változási tényezők szerinti /”change agents”/ vizsgálatot ajánlja. Szerinte minden pszichoterápiában három főtényező található: az affektív tapasztalatszerzés, a kognitív változás és a viselkedésszabályozás. A különféle iskolák ezeket különböző arányban és főképp különféle technikák segítségével valósítják meg.

            A közös elemek keresése, a kapcsolati ajánlat vizsgálata és az intervenciók kutatása a jövőben véleményünk szerint elvezethet a pszichoterápia kívánatos integrációjához. Ma még számos tényező akadályozza ezt. Ilyen az iskolák közötti kommunikáció elégtelenvolta /ld. Bergin, Strupp, 1972/, a közös nyelv és az átfogó modellek hiánya. Az iskolák ugyanakkor, mint már említettük, az utóbbi években valamelyest nyíltabbá váltak, s ez a hatás Magyarországon is érezhető /például a MPT Pszichoterápiás Szekció konferenciáján, ld. Pintér, 1988/. Az integráció elérésében véleményem szerint a Carl Rogers által leírt és bevezetett személyközpontú pszichoterápiának kiemelten fontos szerepe lehet. Ezért, - és saját terapeutai érdeklődésem miatt is – a következőkben a személyközpontú iskola jellegzetességeit foglalom össze.

I.5. A személyközpontú pszichoterápia jellemzői

            A személyközpontú pszichoterápia /Person-Centerd Therapy, Gesprächsychotherapie/, mint említettük, a negyvenes években indult útjára. „Sikerének” kulcsát Rogers egyetlen mondatában benne találjuk: „Az ember elsősorban személy, …..aki magában foglalja a szubjektív szabadság dimenzióját” /Rogers, 1964/. Az általa felkínált emberképben tehát a külső vagy belső determináltság helyett a szabadság szerepel, s benne a középpontba –a terapeuta elméleti tudása, alkalmazott módszerei helyett- maga az emberi személy lép. Innen ered a rogersi irányzat elnevezése is.

            Carl Rogers életét, iskolájának fejlődési szakaszait, elméletét más helyen részletesen tárgyalom. /Pintér, 1986a, 1986b, 1987a, 1989a, 1989i/. Jelen munkámban csak utalásokra szorítkozhatom. Rogers nagyobb művei jól jelzik fejlődésének irányát. A „Counseling and Psychoterapy” című munkát /Rogers, 1942/ követő főműve, a „Client-Centered Therapy” /1951/ címe már önálló irányzatra utal. Későbbi munkái érdeklődése és mondanivalója érvényességi körének kiszélesedését jelzik a pedagógia, a csoportok, és főképp az emberi személy felé: On Becoming a Person /1961/, Freedom to Learn /1969/, On Encounter Groups /1970/, A Way of Being /1980/.

            Rogers elmélete, és főképp terápiás gyakorlata a humanisztikus pszichológia egyik fő tengelyét képezi. Iskolája tudományelméleti szempontból a fenomenológiai orientációt követi, amely közvetlen tapasztalást, élményt helyezi a középpontba. Ennek következtében esetünkben a pszichológus, a kutató, a terapeuta is részese a vizsgált folyamatnak. A behaviorizmus és a fenomenológia között a hatvanas években igen élénkvita bontakozott ki /Wann, 1964/. Rogers a vitában a fenomenológiai tapasztalatszerzés jelentőségét hangsúlyozza a hagyományos „objektív” ismeretszerzési módokkal szemben. A fenomenológiai tudás, mivel behatol a másik ember jelentésmezőjébe, lehetővé teszi egészen új változók, például a self és a jelentés „mérését”. Ezáltal a pszichológia sokkal átfogóbb tudománnyá válhat, és a humán tapasztalatszerzés széles köre nyílik meg. A személyközpontú iskola az ebben rejlő lehetőségeket igyekszik kihasználni /Rogers, 1964/.

            Rogers alapfeltevése, hogy az ember racionális, szocializált lény, akit az ún. „aktualizációs tendencia” /növekedési potenciál/ hajt előre. Alapvető impulzusai pozitívak, személyisége nyílt, dinamikus, önszabályozó rendszer. A terápia feladata a személyiségfejlődés akadályainak felszámolása. A terápia légkörében a selffel ellentétes tapasztalatok is észlelhetővé válnak, elbírálás alá kerülnek: a self asszimiláció útján módosul /Rogers, 1951; 1959; 1961/.

            A rogersi elmélet szándékoltan nem végleges jellegű, alapjait az irányzaton belül többen továbbfejlesztették, így Truax és Carkhuff/1967/, Tausch/198/, Gendlin/1961, 1978/, Helm/1978/. Helm például homályosnak tartja és így elutasítja a növekedési potenciál koncepcióját. Helyette tanuláselméleti és információ elméleti modellt dolgozott ki, amelybena terápiás folyamat történéseit a verbális kondicionálás, diszkriminációs tanulás, reciprok affektus, modelltanulás és kognitív strukturálás fogalmaival kielégítően magyarázza. Magyarországon álláspontját Tringer képviseli és fejleszti tovább /Tringer, 1984, 1985b/.

A terápiás kapcsolat

            A személyközpontú pszichoterápia definícióját /Rogers, 1980/ Tringer /1985a/ fordításában közöljük:

„A személyközpontú terápia egy másik emberrel való, fokozatosan fejlődő együttlét, amely az egészség és a személy növekedését eredményezi….. Ha a terapeuta vagy más segítő személy gondoskodást, mély, érzékeny, ítéletmentes megértést tapasztal és azt a másikkal közölni képes, a pozitív irányú változások nagy valószínűséggel megjelennek. Az egész terápiás folyamatban a viszony milyensége a döntő.”

A viszony milyenségét az empátia – elfogadás – kongruencia hármasa jellemzi /ld. Rogers, 1957, 1965; Barrett-Lennard, 1962; Trax és Carkhuff, 1967; Tausch, 1968; Helm, 1978; Buda, 1980, 1988b; Gladstein, 1987; Litaer, 1988/. Mindhárom változó jól operacionalizált, mérhető, tréninggel nagymértékben fejleszthető. A feltételeknek eleget tevő terapeuta a terápiás kapcsolatban azt kínálja fel, hogy a betegnek segít a saját magával történő fáradozásában. Olyan optimális pszichológiai klímát teremt, amelyben végülis az válik lehetségessé, hogy a segítséget kereső ember önmagán segítsem.

            Biermann-Ratjeln és Eckert /1983/ szerint a személyközpontú terapeuta kapcsolati ajánlata a következő: „Felkínálom Önnek, hogy szabadon és nyíltan beszéljen nekem mindenről, ami foglalkoztatja vagy terheli. Önön múlik, hogy miről beszélünk. Én azáltal segítek, hogy mindig megmondom majd, mit értettem meg abból, amit mondott. Nem fogok tanácsokat adni. Tapasztalataink szerint e beszélgetések hatására az emberek nyugodtabbak és ellazultabbak lesznek. S általában minél tisztábbá és érthetőbbé válnak a problémák, annál könnyebben lehet a megoldáshoz vezető lehetőségeket, s utakat megtalálni.”

            A rogersi terápiában a terapeuta egyik fő feladata a tükrözés, más szóval az érzelmek reflexiója. Ezt a koncepciót és gyakorlatot azonban igen sokan félreértették. A tükrözés igazi célja a fenomenológiai hipotézistesztelés. A terapeuta empátiával vesz részt a történésekben, igyekszik a kliens vonatkoztatási keretei között gondolkodni. Az általa kódolt komplex információhalmaz alapján –amely a kliens verbális és nonverbális csatornáin érkező közlések eredője- megfogalmazza magában, milyen történés zajlik éppen a páciensben. Mivel ebben teljességgel bizonyos nem lehet, azt mondhatjuk, hogy egy fenomenológiai „mikro-hipotézist „állít fel. A tükrözéssel, vagyis azzal, hogy ezt visszajelenti, e hipotézist kínálja fel kliensének, aki azt elutasíthatja /”Nem, nem erről van szó”/, pontosíthatja, vagy elfogadhatja /”Igen, épen ez az, csak nem tudtam így megfogalmazni”/. A terapeuta a tükrözés által tudja kifejezni empátiáját és megértését, s ez segíti, hogy a beszélgetés az „itt és mostban” haladjon. Az előzőekben leírt terapeutai technikát az irányzat az „empátiás verbalizáció” névvel látta el.

            A terapeuta attitűdjei a sikeres terápia végére, a találkozás által létrejött bonyolult tanulási folyamatban /verbális megerősítések, modelltanulás, stb./ a kliensben is megjelennek. A kliens a terápia következtében:

$11.      jobban hozzá képes férni érzelmeihez és azok pontos jelentéséhez /egyféle önmaga felé mutatott empátia!/?

$12.      pozitívan, értékként észleli magát, személyét, elfogadja magát /ön-elfogadás!/;

$13.      tapasztalatai és selfje összhangba kerülnek /ön-kongruencia!/;

Az empátia, elfogadás, mint láttuk bizonyos mértékben a többi irányzatban is megjelenik, mint a terápia alapfeltétele. A rogersi terápiában azonban ezek teljesen tisztán érvényesülnek, nincsenek akadályaik. A kongruencia elve a terapeuta nyílt magatartása következtében sokkal kifejezettben érvényesül /Buda, 1988/. További specifikum maga az encounter, a Rogers által leírt minőségben és mélységben. A találkozás és tapasztalás ezen szintjének eléréséhez feltétlenül szükséges a jelen fontosságának a hangsúlyozása, a face to face helyzet, a terapeuta nyitottsága, valamint annak elkerülése, hogy a terapeuta szaktekintélyként tűnjön föl.

            A személyközpontú terápia ugyanakkor nem számít az indulatáttételre, mint a hatótényezőre. Jellegéből következik, hogy csak kivételes esetben jelennek meg erős indulat-áttételes beállítódások /félelem a terapeutától, ellenségesség, a szeretetkapcsolat vágya, függőségi vágy/. Ezek, ha meg is jelennek, makacs, függő indulat-áttételes kapcsolat nem fejlődik belőlük /Rogers, 1951/. Ennek okait Shlien/1985/, Schwab/1980/, Pintér/1989a/ foglalják össze.

Egyéb jellemzők

            A személyközpontú pszichoterápia elég széles módszerkombinációs lehetőséget kínál. Tausch /1988/ szerint sok esetben sikerrel alkalmazhatjuk a klasszikus rogersi megközelítést, azonban ez a betegek egy részénél /a terápia első szakaszában már jól láthatóan/ nem fog eredményt hozni. Ez esetben akkor vagyunk személyközpontúak, ha azt nézzük: mi az, amire páciensünknek szüksége lehet lelki egészsége elérésére. Megfontolásunk eredményét kínálat formájában tárjuk kliensünk elé. Így terápiás programot állítunk össze. Tausch /1986, 1988, 1989/ csak azokat a módszereket ajánlja kombináció céljából, amelyek tudományosan ellenőrzöttek.

A személyközpontú pszichoterápia hazai feladatairól Buda /1988a/ a következőképpen ír:

„ A magyar pszichoterápiás fejlődés szempontjából Rogers irányzatából az a tanulság, hogy a személyközpontú megközelítés pragmatikus elméletének és kiképzési rendszerének kellene adnia a bázist minden fejlesztő és segítő pszichológiai alkalmazás számára. Ennek elveire és módszereire kellene megtanítani az orvosokat és pszichológusokat is, elemi fokon az egyetemi képzésben, magasabb szinten a posztgradulális képzésben, és specialistaként a tanácsadó, krízisintervenciós, segítő vagy terápiás munkakörökben. A személyközpontú irányzat alapképzései jól ellenőrizhetők, megfelelő tere van bennük az obszervációs és modellkövető tanulásnak…, alkalmasak a megfelelő csoportélmény és csoportkezelési jártasság megszerzésére is… A német követők által rendszerbe foglalt ún. „Gasprächsphychotherapie” az, amit leginkább alkalmazni lehet, ami világos képzési és terápiás elveket fogalmaz meg, és ami a saját irányzat keretein belül is lehetővé teszi a kutatást.”

/A német iskola jellegzetességeiről más helyen már beszámolt m: Pintér/1988 b, 1989h/, akárcsak a magyar fejlődés jellegzetességeiről: Pintér /1989a, 1989e//.

            Az előzőekben elmondottak alapján a személyközpontú pszichoterápiát, s főképp annak német és magyar reprezentációját önálló terápiás módszernek, iskolának tartom, mely pontosan előírja terapeutája viselkedését. Ez a kapcsolat megfelelő kezelésben, műveleti szinten pedig az empátiás verbalizáció megvalósításában áll. A terapeuta attitűdjei és feladatai oktathatók, megfelelően tervezett képzéssel átadhatók. Az irányzat nyitottsága következtében képes volt és képes a tanuláselmélet, a kommunikációelmélet és a kognitív lélektan elemeit megfelelően magába integrálni. Ugyanakkor tudományos vizsgálatokkal többszörösen ellenőrzött. /Erre utal a német elnevezésen a „wissenschaftliche” jelző a „Gesprächspsycotherapie” előtt/. Ezen jellemzők a személyközpontú pszichoterápiát, mint jól körülírt terápiás módszert, egyben a pszichoterápiás iskolák integrációja egyik lehetséges alapjává, illetve, a pszichoterápia, mint általános diszciplina fontos összetevőjévé avatják.

Összefoglalás

            Az első fejezetben a pszichoterápia fogalmának és fejlődésének rövid elemzése után az eddigi kutatások rövid áttekintésével foglalkoztam, különös tekintettel a hatékonyság vizsgálataira. Ezek alapján elmondhatjuk, hogy a pszichoterápia egyes válfajai hatékonyak: a terápiában résztvevő személyek a kontrollcsoport tagjainál nagyobb arányban gyógyulnak. A speciális kérdések tárgyalása alapján a spontán emissziót, ugyanakkor az állapotrosszabbodási hatást is tényként kell fogadnunk. A javulás változóinak tekintetében sok ellentmondásos eredménnyel találkozhatunk.

            A nemspecifikus tényezőkkel kapcsolatos vizsgálódásaim hagyományos specifikus-nemspecifikus szétválasztás tarthatatlanságának kimondásához vezetett. E modell helyett a közös elemek hangsúlyozását, a kapcsolati ajánlat vizsgálatát, valamint a pszichoterápia általános szempontú kutatását tartom fontosnak. Végül a tudományos személyközpontú pszichoterápia jellegzetességeit mutattam be. Ennek során arra a következtetésre jutottam, hogy az irányzat a pszichoterápia integrációja alapjául szolgálhat.

II.: A pszichoterápia tudományos vizsgálatára alkalmas módszerek kidolgozása.

A személyközpontú pszichoterápia hatékonyságának és változóinak vizsgálata

 

II.l. Munkám célja és hipotézisei. A vizsgálat terve

Ebben a fejezetben arról a kutatási munkáról számolok be, amelyet az elmúlt négy év során végeztem. Célom egyrészt a pszichoterápia tudományos vizsgálatára alkalmas módszer-együttes kidolgozása volt –ezzel a pszichoterápia kutatásában használható módszerek hazai hiányát igyekeztem pótolni. Ezt a „tudományos személyközpontú pszichoterápia” példáján próbáltam kis és mutatom be az alábbiakban. A személyközpontú iskola az első fejezet végén említett jellemzői –például a tanulás- és kommunikációs-elmélet, valamint a kognitív szempontok beépítése, az elfogadáson alapuló kapcsolat tiszta megjelenési módja, stb. – következtében állíthatjuk, hogy integratív szempontú pszichoterápiát vizsgáltunk. Különösen igaz ez, ha azt is számításba vesszük, hogy tudományos személyközpontú pszichoterápia magyarországi reprezentációjában a képzés, -amelyben a kutatásban szereplő terapeuták is résztvettek- kezdettől fogva hangsúlyozottan integratív szemléletű volt. A személyközpontú pszichoterápia nemzetközi vizsgálatainak nagy része egyetemi tanácsadó központokban zajlott, sok esetben egészséges egyetemista kliensekkel. Jelen vizsgálatom, amelyet teljességgel klinikai mintán végeztem, a nemzetközi vizsgálatokhoz is adalék kíván lenni, azonban fő célja a módser hazai reprezentációjának tudományos vizsgálata, a kezelés hatásainak kimutatása és részletes elemzése.

            Kérdésfeltevéseim közül a legfontosabb: vajon a személyközpontú terápia hatékony eljárás-e a lelki –főképp neurotikus- betegségek gyógyításában. Ha erre a kérdésre „nem” lesz a válasz, akkor kutatómunkám további célja az eredménytelenség okainak feltárása lesz. Ha a módszer hatékonynak bizonyul, akkor pedig a hatékonyság és számos más változó kapcsolatát kell, hogy megvizsgálja. Ezek mellett arra is kíváncsi voltam, hogy létezik e a terápia előtti, annak elvárásával kapcsolatos pozitív hatás, s hogy ez milyen mértékű.

            Hipotézisek

            Kérdéseimet a már meglévő elméleti és gyakorlati ismeretek, valamint a módszerben szerzett saját tapasztalataim alapján három fő hipotézis formájában fogalmaztam meg, amelyeket további származtatott feltevésekre bontottam – a felmerülő ellenőrzendő kérdések sokasága miatt.

            I. A személyközpontú pszichoterápia a lelki betegségek gyógyításában hatékony kezelési eljárás.

$11.      a terápia eredményessége kimutatható, s az meghaladja az elvárás nemspecifikus hatását, az elért változások tartósak.

$12.      a változás konkrét tartalmai közül a fontosabbak: a szorongás, a depresszió és a tünetek jelentős csökkenése, az önkép pozitívabbá válása, a diszfunkcionális attitűdök csökkentése.

$13.      a páciens neme, életkora, iskolai végzettsége, s adott határok között a terápiás ülések száma nem döntő tényező a javulásban.

$14.      a terápia rosszabbodáshoz is vezethet, amelynek okai feltárhatók

II. A pszichoterápia iránt mutatott elvárások, az abba vetett előzetes bizalom hatása kimutatható és pozitív irányú

$11.      a terápiára jelentkezett, de még terápiát nem kapó kontrollpáciensek állapota összességében javulást mutat

$12.      egyes pácienseknél a várakozási idő alatt rosszabbodás is bekövetkezhet

III. A pszichoterápia egyes jellemzői, változói között szoros összefüggések vannak, s ezek kimutathatók, mégpedig:

$11.      A terapeuta és kliens gyógyulással kapcsolatos észlelései hasonlóak

$12.      a rogersi terapeuta-változók /empátia-elfogadás-hitelesség/ összefüggnek egymással

$13.      A terapeuta fenti attitűdjei a gyógyulással pozitív összefüggést mutatnak

$14.      a verbalizáció és önexploráció, mint folyamatváltozók között kimutatható összefüggés található.

Hipotéziseim ellenőrzése érdekében a következő vizsgálati tervet készítettem:

A vizsgálati terv

      Kutatásom megtervezésekor Eysenck szigorú feltételrendszerét vettem mértékadónak. A kutatások módszereit élesen bíráló Eysenck a következő tíz feltétel teljesítésében látja bármely pszichoterápiás vizsgálat érvényességének garanciáját /Eysenck,1965/:

$11.      Kontrollcsoport alkalmazása, annak megfelelő megválasztása

$12.      A kliensek véletlenszerű hozzárendelése a terápiás illetve a kontrollcsoporthoz

$13.      Operacionálisan rögzített feltételekkel folytatott kezelés

$14.      Standardizált kezelési mód

$15.      Reliábilis és objektív kritérium-mérték

$16.      Egységes feltételek a hatékonyság mérésére

$17.      Több javulási paraméter mérése biztosított

$18.      Katamnesztikus megkérdezés is szerepel

$19.      A kísérleti terv megfelelően megfogalmazott hipotézisek ellenőrzését szolgálja

$110.  A vizsgált hipotézisek koherens elméleti alapon nyugszanak

A felvételeket a vizsgálat megfelelő tervezésével és a mérőeszközök adekvát megválasztásával teljesítettem. A 2. és 6. feltétel esetén azonban gyakorlati okokból nem tudtam a legtökéletesebb megoldást választani. Mivel vizsgálatom mintegy húsz különböző helyszínen folyt, a terápiás csoport betegeit nem lehetett a pszichoterápiára jelentkező populációból random módon kiválasztani. Így ezt a terapeuták maguk végezték a páciensek jelentkezésekor. Bár ekkor érvényes „prediktív értékű jegynek” még nem lehettek birtokában, a kapcsolatfelvétel már megtörtént: - ez szelekciós komponenst hordoz magában, amelyet az értékelésnél figyelembe kell vennünk. A tesztek kitöltésének egységes feltételeit /helyiség, azonos facilitálás, kitöltési idő stb./ sem tudtuk tökéletesen megteremteni. Ennek variációs hatását azzal minimalizáltam, hogy a tesztekhez érthető rövid kitöltési útmutatót mellékeltem, amely egyben elegendő is volt a kitöltéshez: ezt a páciensek azonos formában kapták meg.

           

A terápia hatékonyságának vizsgálatára a következő modellt állítottam fel:

Várakozási idő

Katam- Nesztikus idő

Terápia

                                                                               Idő                                                 idő      

      I.                                 II.                             Katam-            I.                                II.

Felv.                                Felv.                           Nesztikus        felv.                           Felv.

                                                                            Felv.                                                  

TERÁPIÁS CSOPORT                                                        KONTROLLCSOPORT

$11.      ábra: A hatékonyságvizsgálat modellje

A kontrollcsoport adekvát megválasztása a terápiás hatás vizsgálata szempontjából, mint láttuk , döntő fontosságú. Nem lett volna helyes egészségesek csoportját a betegcsoport kontrolljaként használni: emiatt a „kezelés nélküli kontroll” szóba sem jöhetett. „Minimális terápiás”, vagy „placébó-kontrollt” pedig azért nem alkalmaztam, mert a kapcsolat hatását, -melyet a pszichoterápia lényeges elemének tartok- nem akartam az egyéb pszichoterápiás hatásokból „kivonni”. Így az I. fejezetben tárgyalt kontroll-lehetőségek közül a „várakozólistás” és a „saját” kontrollok maradtak. Mindkettő kiválóan illik kérdésfeltevéseinkhez. A kettő közül –mint látni fogjuk: -gyakorlati és etikai okokból- a várakozólistás kontrollt választottam. Így pszichoterápiára jelentkezett, de még semmilyen terápiát nem kapott pácienseket vizsgálta jelentkezésükkor és terápiájuk megkezdése előtt. E módszer a terápiára történő elszánás és az elvárások hatásának mérésére képes: ez éppen megfelelt vizsgálatom célkitűzéseinek.     

 

 

II. 2. A mérési módszerek kidolgozása     

            A terápiák elején és végén történő tesztfelvételekhez, a katamnesztikus vizsgálathoz és egyes folyamatváltozók méréséhez mérőeszközökre volt szükségünk. A tesztbattériának alkalmasnak kellett lenni a kontrollcsoport vizsgálatára is. A kiválasztásnál és konstruálásnál elsődleges szempontunk az volt, hogy az egyes kérdőívek érthetőek, egyszerűek és viszonylag gyorsan kitölthetők legyenek, mivel tervünkben sok hatékonysági változó mérése szerepelt. Olyan tesztanyagra volt szükségünk, amely a tervezett betegpopulációhoz jól illeszkedik, s amely objektív és megbízható eredményeket szolgáltat. Fő célom a páciensek viselkedésének, hangulati állapotának, tüneteinek komplex vizsgálata volt.

            A kérdőívek kiválasztása, alkalmazhatóságának kipróbálása és a feldolgozás számítógépes programjainak elkészítése csaknem egy esztendőt vett igénybe. Végül is összesen tizenkét mérőeszköz került be kutatásom anyagába. Ezek a következők:

$11.      – hogyléti lista

$12.      – depresszió skála

$13.      – tünetlista

$14.      – önkép-teszt

$15.      – diszfunkcionális attidűd skála

$16.      – MPI

$17.      – kapcsolati kérdőív

$18.      – verbalizációs skála

$19.      – önexplorációs skála

$110.  – adatlap

$111.  – katamnesztikus kérdőív a páciens számára

$112.  – katamnesztikus kérdőív a terapeuta számára

A mérőeszközöket az alábbiakban röviden ismertetem.

/1./ Hogyléti lista

A lista alkalmas a páciens pillanatnyi állapotának, főképp hangulatának, önmagával kapcsolatos érzéseinek és beállítódásainak mérésére. A tesztet a Max Planck Intézet munkatársai fejlesztették ki Münchenben /Zersen és mtsai, 1970/. Magyar változatát Pethő és mtsai /1982/ készítették el és próbálták ki. A lista huszonnyolc jelzőpárt tartalmaz. A kliensnek minden esetben két jelző közül kel kiválasztania azt, amely aktuális állapotát jellemzi.

Például:

            Stb.

A hogylétet egy globális változóval jellemezzük /HL/, amelynek értéke 0-56 között változhat. A nagyobb értékek a „rosszul-létet” jelzik. A teljes lista a függelékben található /F-1/.

/2./ Depresszió skála

A rendelkezésre álló lehetőségek közül előzetes vizsgálataink alapján Beck skáláját választottam. A szerző a hatvanas évek elején publikálta kérdőívét, amely azóta számos klinikai kutatásban jól használhatónak bizonyult /Beck és Ward, 1961/. A tesztet egy magyar szerzőcsoport lefordította és némileg átformálva részletes vizsgálatnak vetette alá /Pető, Hunya, Eler, 1987/. A reabilitási és validitási értékeket megfelelőnek találták.

            A teszt 21 kérdéskörből ál. Ezek közül példaként említünk néhányat: bűnösségérzés, étvágytalanság, pesszimizmus, libidócsökkenés, öngyűlölet, sírás, reménytelenség, stb. Minden kérdéskörben öt felsorolt lehetőség közül lehet egyet, - annak megjelölésével- választani.

Például:

/2./       1. Attól félek, hogy a jövőm reménytelen

            2. Úgy gondolom, hogy nem szabadulok meg gondjaimtól

            3. Kevés reményem van helyzetem javulására

            4. Jövőmet illetően elkeseredett vagyok

            5. Nem vagyok különösképpen borúlátó, csüggedt

/3./       1. Úgy érzem, nem érnek kudarcok

            2. Ritkán érnek kudarcok

            3. Több kudarc ér, mint más embert

            4. Gyakran érnek kudarcok

            5. Állandóan kudarc-érzésem van

A teszt eredeti értékelési módszerét vetem át. A Beck depressziópontszám /BD/ így 21 és 105 között változhat. A magas pontszámok a súlyos depressziót jelzik. Pető, Hunya és Eler /1987/ az enyhe depresszió alsó határaként a 42 pontos értéket jelölik meg. A teljes skála a fügelékben található /F-2/.

/3./ Tünetlista

Neurotikus betegek tüneti állapotának felmérésére klinikánkon /SOTE Pszichiátriai klinika/ a „Symptom Distress Checklist” régóta jól bevált eszköz. Az eredeti kérdőívet Parloff dolgozta ki /Frank és mtsai, 1957/, Lipman és mtsai /1969/ módosították. Magyarországon Tringer és mtsai /1979/ a Lipman-féle változat fordítását használták és adaptálták.

A kérdőív 5 faktort, alskálát tartalmaz. Ezek a következők: szomatizáció /S/, kényszeresség /O/, ingerlékenység /I/, depresszió /D/, szorongás /A/. Az 51 tételből példaként néhányat kiemelünk:

            /S/       Szívtájéki vagy mellkasi fájdalmak                                                  0 1 2 3

            /O/       Többször ellenőriznie kell cselekedeteit                                           0 1 2 3

            /I/        Indulatkitörések, amelyeken nem tud úrrá lenni                               0 1 2 3

            /D/       Reménytelennek látja a jövőt                                                           0 1 2 3

            /A/       Idegesség, belső bizonytalanság                                                       0 1 2 3

Mint láthatjuk, a kliens minden itemnél /súlyosság, gyakoriság szerint/ négyfokú skálán válaszolhat.

            A teljes lista 51 kérdése alapján a minimális összpontszám 0, a maximális 153 pont. A súlyosságot mindenhol a magasabb értékek jelzik. Számítógépes programunk az öt faktor értékeit külön-külön is kiszámítja. A teljes listát a fügelékben adjuk meg /F-3/.

/4./ Önkép-teszt

A páciensek önképének mérésére a Zöld/1985, 1987/ által kidolgozott és részletesen vizsgált tulajdonságlistás eljárást alkalmaztam. A lista 72 különféle, embere vonatkoztatható tulajdonságot tartalmaz. A kitöltő feladata, hogy ötfokú skálán rendre eldöntse, hogy az adott jelzőt milyen mértékben tartja önmagára illőnek. Például:

            Ötletes

            Problémázó

Harmonikus, stb

A szerző által faktoranalízissel elkülönítet faktorok közül négy önkép-elemet vizsgáltunk. Ezek, -az adott változó általunk bevezetet jelölésével együtt a következők:

           

            Értékelés                     ER

            Extroverzió                 EX

            Stabilitás                     ST

            Öszeférhetetőség        ÖF

A tulajdonságlista segítségével a vizsgált kliensek ideális énjét is mérni kívántam. Ehhez a kliensek a „Milyen szeretnék lenni?” kérdésre válaszoltak a lista segítségével, a fentiekhez hasonló módon.

            A kísérletezéshez számítógépes programot készítetem, amelyben a változók mérési tartományát úgy állapítottam be, hogy a minimális érték 0 legyen. A maximális érték az egy faktorba tartozó tulajdonságok számának különbözősége miatt eltérő /14,48,48,52/. Az önkép és énideál eltérése /D, diszkrepancia/ elméleti minimális értéke 0, maximális értéke 28, ahogy ezt a programban előírtam. A tulajdonságlistát ehelyütt nem közöljük, mivel a szerző maga azt még nem publikálta.

/5./ Diszfunkcionális attitűd skála

Betegeink hibás gondolkodási sémáinak feltérképezésére a diszfunkcionális attitűd skálát választottuk. Weisman skáláját /ld.: Burns,1985/ Kop fordítota le és alkalmazta. Tringer saját tapasztalatai alapján kiegészítette azt: így összesen 120 itemből áll a teszt. Kajtár /1987/ e skála részletes vizsgálatát és tételelemzését végezte el, amelyben 12 kérdés nem-megfelelőnek bizonyult. Az értékelésbe így már csak a megmaradt 108 tételt vontam be. A vizsgált személy az adott állítások önmagára vonatkozó érvényességének mértékét 7-fokú skálán adhatja meg /-3-tól +3-ig terjedő jelöléssel/. A pozitív értékek az adott tétel tartalmával való egyetértést jelzik. Például:

            7. Hasznos, tevékeny, alkotó embernek kell

               lennem, különben nincs értelme az életnek                                  ……..

            44. Érzéseimet teljesen ellenőrzésem alatt

                 Kell tartanom                                                                              ……..

            97. Ha valaki segítséget kér, az a gyengeség jele                             …….

Az általunk készített számítógépes program 0-648 közötti pontértéket számol ki, a nagyobb értékek a diszfunkcionális attitűdök számának és erőségének nagyobb mértékét jelzik. A teljes tesztet terjedelmi okokból nem adtuk meg.

/6./ MMPI

Az MMPI /Minnesota Multiphasic Personality Inventory/ az egyik leggyakrabban használt klinikai személyiségvizsgálati módszer. Több magyar fordítása is napvilágot látott, ezért az MPT Orvosi Lélektani Szekciója egységes fordítást dolgozott ki. Tringer és mtsai /1978, 1980/ közölték a teszt általuk történt vizsgálatát és standardját. Az MMPI elméletéről, másik magyar standardjáról és alkalmazásáról igényes kötet is napvilágot látott, Bagdy és mtsai /1986/ tollából.

            Az MPI-teszt vizsgálatomba történő bevonásán sokat töprengtem. Az egyéni profilokat érdemben nem kívántam felhasználni /azért sem, mert nem saját, általunk diagnosztizált betegeket vizsgáltam/. Ugyanakkor nemzetközi hatás-vizsgálatokban az MMPI jól alkalmazhatónak bizonyult beteg-csoportok változásának követésére /összefoglalóan ld. Bagdy és mtsai, 1986,/. E célból végülis bevontam a vizsgálatba: kíváncsi voltam az átlagprofil és egyes indexek változására. E döntésem hátránya volt, hogy az MPI megduplázta a tesztfelvételek mennyiségét, s több esetben például emiatt nem kaptam vissza kutatási anyagokat Vizsgálatomban az MMPI itemeit kérdőíves formában adtam a vizsgálta személyeknek. A válaszadáshoz kódlapot készítetem, amelyen az „igen” vagy „nem” válasznak X-szel történő megjelölését kértem. A kitöltött kódlapok alapján, a Pszichiátriai klinikán rendelkezésre álló, Somorjai Dezső által készítet számítógépes programmal értékeltem ki a tesztet. A klinikai skálák mellett a szorongás-indexet /AI/, interiorizációs hányadost /IR/, deviancia-indexet /ID/ és depresszió-indexet /DE/ vizsgáltam. Megjegyzem, hogy e standard szerzői /Tinger és mtsai 1980/ a K-korrekciót –a vele kapcsolatos igen ellentmondásos hazai eredmények miatt- nem ajánlják. Így a program sem számol vele, s az pontértékeinkben sem fog szerepelni. Ennek jelentősége esetünkben, mivel pontszám-differenciákkal fogunk dolgozni, nem nagy. Az átlagprofil ábrázolásakor viszont a más profilokkal való összevethetőség érdekében K-korrekciót alkalmaztam.

/7./ A kapcsolati kérdőív megalkotása

A terapeuta empátiás, elfogadó és hiteles viselkedését mérő kérdőívet magyar nyelven egyáltalán nem, s célunknak megfelelőt idegen nyelven sem találtunk. Ezért új kérdőívet fejlesztetünk ki /Pintér, Tringer, 1989/. A kérdőív skáláinak összeállításakor Baret-Lenard 1962/ négy különálló skálájából indultunk ki: a szerző 4-szer 16 tétellel mérte az empátiát, kongruenciát, elfogadást és külön annak feltétel nélküliségét. A tételek magyar nyelvre történő fordítása és gyakorlati kipróbálása után némely tételeket változatlan formában átvetünk, másokat módosítottunk, illetve elhagyunk. Az előzetes vizsgálatok alapján létrejött kérdőív összesen harminc tételt tartalmazott. A tételek fele „negatív” irányú”, azaz a nem-empátiás, stb. viselkedést írja le. Ezt a teszt-beállítódás kiküszöbölése érdekében vezettük be, s a kiértékelésnél természetesen figyelembe vesszük.

            A skálák használhatóságának növelése érdekében matematikai vizsgálatokat végeztünk. Vizsgáltuk a skálák megbízhatóságát, összefüggésüket, és tételelemzést is végeztünk. 60 fős mintát használtunk, melynek felét terapeutájukat értékelő betegek, másik felét pedig empátia-tréningek résztvevői tették ki. Ennek oka, hogy a kérdőívet mindkét területen –azonos formában- alkalmazni kívántuk. A reabilitást teszt-felezéses eljárással vizsgáltuk és mindhárom skálában elfogadhatónak találtuk /az empátia és kongruencia skálák esetén 0.001-es szignifikanciával/. A három változó interkorelációának értékei is igen magasnak adódtak. A tételelemzéssel a nem az adott skála egészének megfelelően viselkedő, nem érvényes tételeket igyekeztünk kiszűrni. A tételek differenciáló képességre vonatkozó háromféle részvizsgálat alapján a 30 kérdés közül 8-at hagytunk el. Ennek alapján a tesztben 7 darab elfogadást, 7 kongruenciát és 8 empátiát mérő tétel maradt. Az egységesség érdekében az empátia-kérdések közül is elhagytunk egyet, azt, amelynek a szignifikanciája a legkisebbnek adódott. Az így nyert skálákat a következő tételek alkotják:

           

Elfogadás

                                    Bármit mondhatok, vagy tehetek, érzései nem változnak irányomban

                                    Barátságos, tele van melegséggel felém      

Velem kapcsolatos érzései nem attól függenek, hogy én miként érzek vele szemben

                                    Mély rokonszenvet mutat irányomban

                                    Viselkedésemtől függően egyszer jobb, máskor rosszabb vélemény-

                                    nyel van rólam

                                    Azt szeretné, hogy olyan legyek, mint amilyennek ő képzel

            Kongurencia

                                    Valódi érzéseit fejezi ki irányomban

                                    Velem kapcsolatos érzéseit nem rejtegeti

                                    Úgy érzem, hogy teljesen őszinte velem

                                    Úgy érzem, hogy reakciói gyakran mások, mint ahogy belül érez

                                    Zavarba jön, ha bizonyos dolgokról kérdezem, vagy azokról beszélek

                                    Azt a látszatot kelti, hogy jobban megért, mint valójában

                                    Úgy érzem, hogy szerepet játszik

            Empátia

                                    Általában megérzi, vagy felismeri, mit érzek

                                    Arra törekszik, hogy az én nézőpontomból lássa a dolgokat

                                    Még akkor is megérti, mit akarok mondani, ha azt én magam sem

                                    tudom pontosan kifejezni

                                    Pontosan megérti, hogy az általam megélt dolgok

                                    mit jelentenek számomra

                                    Szavaimat ugyan megérti, de a mögötte rejlő érzelmeket nem

                                    Sokszor nem veszi észre, mennyire mélyen érint, amiről beszélünk

                                    Megnyilatkozásai sablonosak, emiatt nem tudok

                                    Mélyebb kapcsolatba kerülni vele

            A kiértékelő programban mindhárom skálára 0-28 pontos mérési tartományt állítottam be, a 28 pontos értékek a terapeuta-attitűdök maximális meglétét jelzik.

A tesztben a fenti 21 tételt random módon helyeztük el. A végleges változatot a függelékben közöljük /F-4/.

/8./ és /9./ A verbalizációs és önexplorációs becslő skálák kifejlesztése

A terápiás folyamat fontos változóinak mérésére a becslő skálázás módszere ad lehetőséget. A skálák általában öt vagy annál több fokozatot tartalmaznak. Egyes lépcsőfokaikat a viselkedés néhány mondatos leírása, s az ahhoz rendelt pontértékek jellemzik. A becslés „alapanyagául” a terápiás ülés magnetofon vagy videó felvétele, illetve ezek átirata szolgál. A skálák segítségével az interakciós egységenként történő pontozást független becslő személyek végzik. A becslés teljes terápiás ülések vonatkozásában is elvégezhető, a gyakorlatban azonban elegendő megfelelően választott mintavétellel dolgozni.

            A verbalizáció –mint tudjuk- a páciens élménytartalmainak a terapeuta által történő empátiás visszajelzését jelenti, míg az önexploráció annak mértékét jelzi, hogy a páciens belső élményeit a terápiás beszélgetésbe milyen mértékben képes bevonni. Előzetes, Tringer Lászlóval közösen végzett vizsgálatainkban Tausch /1968/ és Helm /1978/ skáláinak magyar fordítását használtuk. Magnetofon-felvételről átírt terápiás interakciós egységeket értékeltünk, illetve értékeltettük gyakorlott személyekkel. A pontozás során különféle nehézségekbe ütköztünk. Ezek közül a legfontosabb az volt, hogy a német skálák nyelvi szempontból körülményesek, bonyolult körmondatokat tartalmaznak, nehéz követni őket. Ez annak ellenére így van, hogy a magyar nyelvre történő fordításukkor az egyszerűsítésre törekedtünk. Így sokszor maga a skála szövege zavarta az adott közlés értékelését, vagy emlékezetben tartását. Nem szerencsés az sem, hogy Tausch verbalizációs skálája két pontonként halad: a közbülső, páratlan értékeket a becslők általában nem használták. Ugyanakkor több ponton tartalmukban sem találtuk tökéletesnek a német skálákat. A fenti okok miatt teljesen új, magyar nyelvű skálákat dolgoztunk ki. Munkánkról önálló tanulmányban számoltunk be /Tringer, Pintér, 1989/. Skáláink végleges változatai a következők:

Verbalizációs skála:

                 0 -               A terapeuta explorál, kikérdez, tanácsot ad, bagatellizál, moralizál,

                                    saját elképzelése szerint értelmez

$11-                              A terapeuta aktívan figyel /”igen”, „értem”/

$12-                              A terapeuta a közlés tartalmának felszínes vonatkozásaira reagál

$13-                              A terapeuta újrafogalmaz /paraphrasis/

$14-                              A terapeuta a közlés tartalmának egy lényeges belső elemére reagál

$15-                              A terapeuta a közlés tartalmának minden lényeges belső elemére reagál

$16-                              A terapeuta a közlés minden lényeges belső elemére reagál /beleértve a vegetatív közléseket is/, és ezeket általános összefüggésbe állítja

$17-                              A terapeuta a közlés lényeges, belső tartalmait általános összefüggéseiben jelzi vissza, ezáltal új látásmód kialakítását kínálja fel

Önexplorációs skála:

$10-                                          A páciens nem önmagáról beszél, hanem eseményekről, személyekről

$11-                                          A páciens főképp panaszairól beszél, testi vagy lelki vonatkozásban

$12-                                          A páciens saját viselkedéséről beszél, ennek belső, élményi vonatkozásai nélkül

$13-                                          A páciens belső élményei utalások formájában megjelennek vagy sejthetők

$14-                                          A páciens saját belső élményeivel foglalkozik

$15-                                          A páciens nagyrészt belső élményeivel foglalkozik, önmagához való viszonyát elemzi, önmagát értékeli

$16-                                          A páciens intenzíven foglalkozik belső élményeivel, és új összefüggésekre bukkan, ezáltal önmagáról alkotott ismeretei növekszenek, reálisabbá válnak.

$17-                                          A páciens önmagáról szerzett új ismeretei alapján viselkedésváltozásra törekszik és új magatartásmódokkal próbálkozik.

Mindkét skálánk 7+1 fokú. Ennek a beosztásnak előnye, hogy elég nagy felbontást tesz lehetővé, ugyanakkor még kellőképpen áttekinthető. A skálák elejére bevettük a § pontos fokozatot is, amely akkor adható, ha a terapeuta a nondirektív terápia alapelveivel ellenkező magatartást tanúsít, illetve ha a páciens nem önmagával foglalkozik. A német skálák ezt nem tették lehetővé, az ilyen közlésekre is adtak – egy vagy két- pontot, és ezzel torzítást hoztak be az értékelésbe, mert az összpontszámot ezek az értékek jogtalanul gyarapították. Skáláink esetében az is hasznos lehet, hogy a verbalizációs és önexplorációs skála azonos /0-7/ tartományban mér.

            Skáláink gyakorlatban történő kipróbálása során bebizonyosodott, hogy azok könnyebben használhatók, mint a német skálák, a velük történő becslés egyszerűbb, kevésbé fárasztó feladat. A végleges változatokkal összehasonlító statisztikai vizsgálatot végeztünk, amelyek skáláink használhatóságát támasztották alá /Tringer-Pintér, 1989/.

/10./ Adatlap

A kliensek főbb adatainak felvételére a terapeuták által kitöltendő adatlapot szerkesztettem. Az egyoldalas kérdőív a beteg általános adatai mellett a betegég családi előzményeire, a rövid kórtörténetre, a gyógyszerszedésre és a diagnózisra vonatkoznak. Az adatlapot a függelékben közölöm /F-5/.

/11./ és /12./ Katamnesztikus kérdőívek a páciens és a terapeuta számára

A terápia befejezése után bizonyos idő elteltével a terapeuták és páciensek számára rövid értékelő kérdőívet kívántam kiküldeni. Ennek célja a terápiára történő visszatekintő értékelés, valamint a katamnesztikus idő alatti változások felmérése.

A páciensek számára készített kérdőívem /”kliens-lap”/ 7 darab ötfokú skálát tartalmaz, amelyek a következőkre kérdeznek rá:

$1-          A terápia céljának elérése

$1-          A belső problémák változása

$1-          Az alkalmazkodás változása

$1-          A tünetek változása

$1-          A rosszabbodása

$1-          A kliens saját aktivitásával való elégedettsége

$1-          A terapeuta aktivitásával való elégedettsége

A terapeuták számára készített kérdőívem /”terapeuta-lap”/ hat hasonló típusú skálát tartalmaz, amelyek –a rosszabbodás kivételével- nagyjából a fenti kérdésekre keresnek választ. Ezen kívül a terápia időtartamára, az ülések számára és a diagnózisra vonatkozó kérdések szerepelnek.

            A terapeuta- és a kliens-lapon feltüntettem annak lehetőségét is, hogy a személyek az állapotukkal vagy a terápiával kapcsolatos bármilyen véleményüket szabados leírhassák. A függelékben /F-6,7/ mindkét kérdőívet, s a kísérő leveleket is közreadom.

II.3. A vizsgálat lefolytatása

II.3.1. A terapeuta-minta

            A nemzetközi kutatásokban sok esetben vizsgált személyként néhány terapeuta több kliense szerepel. Általában egy ambulancia vagy tanácsadó központ néhány fős teamje vizsgálja így saját munkáját. Ezt a TMB által jóváhagyott kutatóhelyemen – a SOTE Pszichiátriai klinika Mentálhigiénés osztályán- én is megtehettem volna, ahol betegeink amúgyis rutinszerűen vesznek részt különféle teszt-vizsgálatokban. Ekkor azonban csak 2-3, személyközpontú módszert alkalmazó terapeuta munkáját vizsgálhattam volna.

            E „könnyebb út” helyett inkább a nehezebb kivitelezhető megoldást választottam: több terapeuta egy-egy, illetve egyesek néhány betegét vizsgáltam. Ezzel sokkal inkább a módszert, mint az eges konkrét terapeuták munkáját vehettem nagyító alá, s célom éppen ez volt. Így szerte az országból azokat a terapeutákat kerestem meg, akik a Magyar Pszichiátriai Társaság keretében személyközpontú pszichoterápiás képzésben részesültek, vagy képzésük előrehaladott szakaszában tartottak.

            Mivel a személyközpontú terápiás iskola hazánkban nagyon fiatal, s a képzés is csak 1983-ban indult meg, a személyközpontú terápiát alkalmazók száma viszonylag alacsony.

            Az egyes terapeutákat arra kértem, hogy egyetlen neurotikus páciensüket kérjék meg az együttműködésre, és bíztassák őt a tesztek kitöltésére. A terapeuták feladata kizárólag az adatlap kitöltése volt. A kutatást szándékosan úgy terveztem meg, hogy egyéb, időigényes, vagy fáradságos munkát ne kelljen végezniük. A felkért terapeuták egyetlen motivációja saját kutatási érdeklődésük volt /ez Magyarországos még meglehetősen csekélynek tűnik/. Az eredményekről a kutatás befejezése utáni visszajelzést ígértem, ami jelenleg van folyamatban. Eredetileg 30 terapeuta harminc páciensét kívántam vizsgálni. A vizsgálatban mintegy 60 terapeuta vállalta a közreműködést. Közülük, mint későbbi érdeklődésem nyomán kiderült, sokakat csak az összeállított tesztanyag iránti érdeklődés vezetett a jelentkezésre. Ezt egyébként szintén pozitívumként értékelhetjük. A terapeuták kutatással kapcsolatos idegenkedése nemzetközileg jól ismert jelenség. Ennek oka részben a tényleges vagy vélt megmérettetéstől való félelem. Mindez hazánkban, ahol egyéni terápiás vizsgálatok nem voltak, még inkább jellemző és érthető. Felkért terapeutáink fele így –annak ellenére, hogy az rájuk nagyobb terheket valójában nem rótt-, el sem kezdte a tényleges vizsgálatban történő részvételt, s mindössze egy-két olyan esetről tudunk, ahol a terápia a tervezettnél sokkal hamarabb befejeződött, s ezért maradt el a vizsgálat. Néhány esetet a tesztfelvételek pontatlanságai és nem pótolható hiányosságai miatt kellett kizárnunk.

            Végülis összesen 25 terapeuta 42 betegének teljes vizsgálati anyaga készült el. A vizsgálatban közreműködő terapeuták nagyfokú együttműködési készségükről adtak tanúbizonyságot. Így az eredeti kutatási tervet –csaknem egészében- teljesíteni tudtam. Ez alól kivételt csupán a terápia egyes folyamatváltozóinak általános vizsgálata jelent. Ez amiatt hiúsult meg, mert terapeutáink végülis nem vállalták a terápiájuk 2x félórás részletéről történő hangfelvétel készítését. Úgy látszik, ez még nagyobb megmérettetésnek tűnik /pedig valójában nem lett volna az/. Így kevés esettől eltekintve a rendelkezésre bocsájtott kazettákat nem, vagy üresen kaptam vissza. Ezért például az önexploráció és verbalizáció vizsgálatát csak példaértékűen tudtam elvégezni, -a teljes minta vizsgálata helyett.

            A terapeuták valamennyien az egészségügyben dolgozó, pszichoterápiával foglalkozó, a személyközpontú terápiában képzett személyek. Megoszlásukat a függelékbe n adtam meg. /F-8/.

II.3.2. A páciens-minta

            A vizsgálati csoportba összesen 42 beteget soroltam be, ennyi teljes anyag született. /Egy-egy nem-centrális hiányzó értéket elfogadtam, például hiányzó ideális-én értékek/. A páciensek adatait az adatlapok értékelése nyomán nyertük. A betegek megoszlásának legfontosabb jellemzőit –szöveges elemzés helyett- táblázatos formában a függelékben adtam meg /-9/.

            Eszerint pácienseink kétharmada nő, többségük 20 és 50 év közötti felnőtt személy. Életkoruk átlaga 32,1 év. Hetven százalékuk még nem kötött házasságot, elvált, vagy özvegy. A pontos DSM vagy BNO diagnózisra két alkalommal is rákérdeztem: a terápia elején, s a terápia befejezése után. Nem számoltam azzal a ténnyel, hogy a diagnózis megalkotásában terapeutáink nem egységes rendszerben gondolkoznak. A beérkezett diagnózisok jó része sem a DSM, sem pedig a BNO rendszerébe nem tartozik, vagy pontatlan. Nem szabad különösebben csodálkoznunk ezen, hiszen modern magyar pszichodiagnosztikai tankönyv csak az utóbbi években jelent meg /Szakács F., 1988/.

            A diagnózis problémája különösen a neurózisok területén jelentős, ahol nemzetközileg is nagy az egyet nem értés. Mint tudjuk, BNO önálló kategóriaként kezeli a neurózisokat, a DSM III. viszont nem alkot ilyen csoportot, s újabb elvek szerint csoportosít. A „neurózis” diagnózisok száma a pszichoterápiában általában csökkenő tendenciát mutat. Ennek oka –sajnos- nem a lelki betegek számának csökkenése, hanem éppen a diagnosztikus rendszerek és a szemlélet változása. Erről olvashatunk Triger/1989/ neurotikus depresszióról írott munkájában.

            A terapeutáink által alkotott diagnózisokból a következőkben néhány példát sorolok fel: fóbiás neurózis, alkoholos depresszív reakció, reaktív depresszió, neurasthenia, vegetatív neurózis, karakterneurózis, neurózis, identitáskrízis, neurotikus személyiségfejlődés, dísthymiás zavar, stb. Nyilvánvaló, hogy a fenti diagnózisok közül több ugyanazt a jelenséget írja le más és más nyelven.

            Az egységes diagnosztikai rendszerben történő lefordítást megkísérelhettük volna, de ez nagyon nagy hibaforrást jelent. Például a „neurotikus depresszió” átírása DSM III-ba „dysthymiás zavar”-ként nem lehetséges, mert más kritériumok alapján történik a besorolás /például a zavarnak itt minimum 2 éve fenn kell állnia, stb./. Mivel a diagnózis szerint a betegeket lehetetlen volt biztosan besorolni, -maguk a terapeuták sem tudták ezt minden esetben megtenni- ezért csak két kategóriát alkalmaztam. A besorolásnál a terapeuták leírását, a diagnózist és az MMPI I. felvételének IPN indexét vettem figyelembe /amely alkalmas a neurózis és a személyiségzavar elkülönítésére is/. A”neurotikus formakörbe” eszerint 32 beteg, míg a „súlyosabb” kategóriába –amelybe a neurotikus jegyek mellett személyiségzavar jegyei is fellelhetők voltak-, 10 esetet soroltam.

            A páciensek átlagosan 12-13 ülés hosszúságú ambuláns személyközpontú terápiában részesültek. A terápiák általában 3-5 hónap alatt zajlottak le. A tesztfelvételek mindig az adott terápia előtt és után /egyes esetekben a befejezése előtt/ történtek, az instrukciók azonosak voltak.

 

II.3.3 A kontrollcsoport

            Mint említettük, a kutatási célunknak megfelelő várakozólistás kontroll és a saját kontroll között választhattunk. A saját kontroll megvalósításakor összes páciensünket jónéhány hétig várakoztatni kellett volna úgy, hogy már terápiájuk megkezdése előtt két teljes tesztfelvételünk legyen. Ez gyakorlatilag nem volt megvalósítható, mivel 25 terapeutánk 25 helyszínen dolgozik, s ezt még egyetlen munkahely vizsgálata esetén is nehéz lenne keresztülvinni…. De főképp etikai okok miatt nem választhattuk ezt a megoldást. Ok nélkül, a „kutatás jogán” nem tagadhatjuk meg a segítséget, nem odázhatjuk el a kezelést. Ezért a várakozólistás kontrollt választottam: más páciensek kerültek a kontrollba, mint a terápiás csoportba. Ennek gyakorlati nehézsége, hogy a csoportot a főbb paraméterek szerint egyeztetni kellett a terápiás csoporttal.

            Az etikai kérdést itt is elsődlegesnek tartottam, ok nélkül senkit sem várakoztattam. Ugyanakkor emiatt az esetek csökkentett számát kellett kompromisszumként elfogadnunk. A következő képen jártunk el: SOTE Pszichiátriai klinika Mentálhigiénés ambulanciáján az összetorlódások miatt –ritkán- meglehetősen hosszú volt az előjegyzési idő. Így egyes betegeknek amúgy is várakozniuk kellett terápiájuk elkezdésére. Másfél év alatt összesen csupán 10 olyan alkalmas kontrollszemélyt találtam. /nyolc páciens és két egészséges, problémákkal küszködő személy/, aki mindkét tesztfelvételt elkészítette. Megjegyezzük, hogy az esetszám növelésére más pszichoterápiás rendeléseken is próbálkoztunk, de a vezető, vagy a team nem látott reális lehetőséget a lebonyolításra.

            A kontrollcsoporthoz rendelést esetünkben gyakorlatilag véletlenszerűnek tekinthetjük, hiszen az a pácienstől független okból történt. (Eysenck említett 2. feltételét azonban mégsem optimálisan teljesítettük, mivel a terápiás csoport tagjait nem mi választottuk ki „random módon”, hanem terapeutájuk. Ennek megvalósítása azonban esetünkben lehetetlen volt.)

            A kontoll-páciensek megoszlását a függelékben adtam meg /F-10/. Az adatokból kitűnik, hogy a kontrollcsoport az összes fontos mutató szempontjából jól egyeztetett. Ezek közül csak a „nem” és „életkor” változók egyeztetésére törekedtem /az életkor átlaga is teljesen véletlenül egyezik tizedes pontossággal/, a többi változó véletlenszerűen adódott hasonlónak /például eltartottak aránya, jövedelem, stb./. A diagnózis kérdését tekintve a kontrollszemélyek zavarai között a terápiás csoporttal megegyező arányban voltak súlyosabb, személyiségzavart is tartalmazó kórképek. Az esetek nagy részében a terápiás csoportnál említett, „neurózis formakör” néven összevonható diagnózisok szerepeltek. A kontrollszemélyek a beszélgetést és a tesztfelvételt szívesen vették, jól kooperáltak. A várakozási idő –átlagosan 3-6 hét- így számukra szubjektíven hamarabb eltelt. Természetesen azt meg kell majd vizsgálnunk, hogy a kontrollszemélyek tesztparamétereik alapján ugyanabból a mintából valók-e, mint a terápiás csoport tagjai /például nem egészségesebbek-e/. Ennek alapján a személyeket szelektálni nem tudtuk, mivel a terápiás csoport adatai természetesen még nem álltak rendelkezésre. S további kontrollszemélyek hiányában nem is volt lehetőségünk a válogatásra.

II.3.4. A vizsgálat nagyságrendje az adatok tükrében

            A negyvenkét főből álló terápiás csoport a nemzetközi egyedi vizsgálatokkal összehasonlítva közepes nagyságúnak tekinthető. A feldolgozott adatok száma viszont egyértelműen magas. Pácienseinknek az első fejezetben leírt, 1-7. sorszámú teszteket kellett két alkalommal kitölteniük. Ennek során személyenként 2 x 967 itemre válaszoltak, amelyek nagyobbik felét az MMPI kérdései jelentették. A terápiás és kontrollcsoportban összesen – a katamneszutikus kérdéseket is beleértve – több mint 101 ezer bemenő adattal dolgoztunk, - ebbe a fent említett „szociológiai jellegű” adatokat nem is számoltuk bele.Az interaktív programokat – a már meglévő MMPI program kivételével – magam készítettem el. E munkám során a lehető legpontosabb és leggyorsabb kiértékelési mód megválasztására törekedtem /Pintér, 1981, 1982/. Csak a kérdőívek kiértékelése- a több mint százezer bemenő adat miatt- így is több hónapot vett igénybe. A nyers bemenő adatokból a terápiás és kontrollcsoport tagjairól személyenként 2x 31 változót nyertem. Ezek és a katamnesztikus adatok alapján további vizsgálataimat 3670, már önálló jelentéssel bíró teszteredménnyel folytattam -csak az egyéni terápiás kutatásban. A hatékonyságvizsgálatban alkalmazott 28 változót és hivatkozási betűjelüket soroljuk fel az alábbiakban /a további 3 változó az empátia, elfogadás és kongruencia volt/:

$11)      HL Hogylét $12)      BD Beck-depresszió $13)      ER Önkép: -értékelés $14)      EX Önkép: -extroverzió $15)      ST Önkép: -stabilitás $16)      ÖF Önkép: -összeférhetőség $17)      DI Önkép: -énideál diszkrepancia $18)      DAS Diszfunkcionális attitűdök $19)      C         Tünetek: összesen $110)  CS     Tünetek: -szomatizációs $111)  CA     Tünetek: - szorongás $112)  CD       Tünetek: -depressziós $113)  CI         Tünetek: - ingerlékenységi $114)  CO       Tünetek: - kényszeres

15. HD           16. DD 17. HY 18. PP                             Az MPI 19. MF                             klinikai 20. PA                             skálái 21. PT 22. SC 23. MA 24. SI 25. AI       Szorongás index 26. IR       Internalizációs index 27. ID       Deviancia index 28. DE     Depresszió index

Megjegyezzük, hogy a változóink nagy része elméleti szempontból független egymástól. Ez alól kivétel a 9. változó, amely a 10-14-es sorszámúakkal összefügg, míg azok egymástól elvileg függetlenek. Természetesen az MMPI indexei sem függetlenek a klinikai skáláktól, mivel lineáris vagy nemlineáris módon azokból származnak.

II.4. EREDMÉNYEK: Két fontos előzetes vizsgálat

            Ebben a fejezetben a már kiszámított teszteredmények alapján változóink reliabilátásnak vizsgálatáról adunk számot, majd a változás kritériumának kiválasztását és a természetes regresszió kérdésének megbeszélését végezzük el.

II.4.1. A változók reliablitásának vizsgálata

            Tesztjeink, skáláink megbízhatóságát –az egyes előzetes vizsgálatok kívül- összességükben a kontrollcsoport adatai /I. és II. felvétel/ alapján vizsgáltam. Ennek alapján a következő megbízhatósági korrelációkat kaptam:

Változó	rtt	változó	rtt
$11.      BD $12.      HL $13.      ER $14.      EX $15.      ST $16.      ÖF $17.      DI	-90 -95 -81 -93 -62 -78 -52	$18.      DAS $19.      C. $110.  CS $111.  CD $112.  CA $113.  CI $114.  CD	-92 -93 -94 -91 -91 -69 -95

$1I.  táblázat: Változóink reliablilitása.

A különböző szerzők szerint a megbízhatósági korreláció elfogadhatósági értéke eltérő. Hajtman/1968/ 0.8 értéket általánosan jónak tartja, de alacsonyabb értéket is elfogad. Mások egyes esetekben a 0.5 értéket is elfogadhatónak tartják.

Eredményeink alapján változóink nagy része magas reliabilitású. Egyedül az önkép-énideál diszkrepancia /DI/ megbízhatósága mondható alacsonynak, de az eredmény alapján ezt sem kellett kizárni. Az igazoltan reliábils MMPI skálák és indexek vizsgálatát csak a teljesség kedvéért végeztem el. A tizennégy MMPI változó –MA kivételével- reliábilisnak adódott.

            Az eredmények szerint az általam összeállított tesztbattéria tehát alkalmas arra, hogy segítségével a páciensek állapotára vonatkozóan megbízható méréseket végezzek.

II.4.2. A változás mérésének módja és a természetes regresszió kérdése

            A továbbhaladás előtt fontos statisztikai-elméleti kérdéseket kellett részletesen megvizsgálnom. Elsőként meg kellett határoznom, milyen kritériumot tekintsek a változás mérőszámának. Ebben már nem volt elég a matematikai statisztika ismerete, speciálisan a pszichoterápia-kutatás szakembereinek tapasztalatára is szükség volt /Langer, 1970, Frohburg és mtsai, 1974, Frohburg és mtsai, 1977 és a szerzők személyes közlései/. A négy lehetséges eljárás közül /differenciaképzés, relatív differenciaképzés, relatív differenciák használata, együttes normalizálás, elváló standardizálás/ végülis az elsőt választottam. A relatív differenciákra próbaszámításokat végeztem, az utóbbi kettő pedig nagyságrenddel bonyolultabb számításokat igényelt volna, s eredménye a tapasztalatok szerint nem jobb az előzőeknél /Langer,1970. A változás mérőszámának végülis a két teszt-felvétel különbségét fogadtam el.

                                    D_ij=X_Iiij-X_Iij

                                                Ahol   i=1→ 28 /változók

                                               J=1→ 52 /páciensek/.

Ebben az esetben viszont meg kell, hogy vizsgáljuk az ún. „természetes regresszió” kérdését.

            A természetes regresszió jelensége abban áll, hogy egy teszt II. felvételekor az átlagok statisztikusan a középérték felé mozdulnak el –anélkül, hogy a vizsgált jelenség bármennyit is változott volna. Ehhez kapcsolódik az ún. „plafon-hatás”, amely szerint az I. felvételkor az extrém határértékeket elért változó már nem változhat tovább az extrém irányban: a teszt határai ezt meg akadályozzák. Ilyenkor a pontérték bármekkora lényegi változás esetén sem mutat eltérést.

            A természetes regresszió problémája csak igen bonyolultan küszöbölhető ki. A mért változásból ki kell vonnunk a regresszió okozta feltételezett hibát: ekkor kapjuk a tényleges változás mérőszámát. A gyakorlatban ez úgy történhet, hogy az I. felvétel értékéből meghatározzuk a regresszió hatásaképpen keletkező feltételezett II. felvétel értékét. Ehhez kellene azután a ténylegesen mért értékeket hasonlítani.

            A regresszió azonban Frohburg és mtsai /1974/ szerint a személyiség- és viselkedésdiagnosztikában korántsem játszik akkora szerepet, mint az intelligencia-vizsgálatokban. Állítását elméletileg igazolja. Cattelt is idézi, akivel egyetértve arra az álláspontra jut, hogy a regresszió hatása a jele munkához hasonlótípusú mérések esetén elhanyagolható.

1. Huszonnyolc változónkat tekintve adatainkban a plafonhatás egyetlen egyszer sem jelentkezik. Az I. felvétel 1456 ide tartozó teszt-adata közül egy sem érte el az adott teszt által megengedett maximális értéket. A kihasznált tartomány a maximális érték 70-80 %-ánál van /például HL 84 %, C 72 % stb./ Így a II. felvételekben mindkét irányú változás nagymértékben, szabadon lehetséges.
2. A természetes regresszó jelenléte esetén az I. felvételben magas értékeknek a kontrollcsoportnál is tendenciaszerűen csökkeni kellene /II.felvétel/. Ez pedig nincs így –olyannyira, hogy néhány változó esetén még az átlag is az extrém irányban mozdult el.

3. A regresszió jelenléte esetén a kontrollban a változók reliabilitásának értéke különböző kellene, hogy legyen aszerint, hogy extrém vagy nem extrém a kiindulási érték /az I. felvétel/, -hiszen a regresszió az extrém értékeknél hat. Ennek vizsgálatára minden változóban külön magas és közepes kiindulási értékű alcsoportokat hoztam létre. Reliabilitási mutatóik között semmilyen tendenciaszerű differenciát nem találtam.

4. A regresszió jelenléte esetén a kontrollcsoportban és a terápiás csoportban egyaránt jelentős összefüggés kellene, hogy mutatkozzék a 28 változó kiindulási értéke /I. felvétel/ és változása /II.-I. felvétel/ között, mivel a magas értékeknek „kellene” nagyobb mértékben csökkeni a regresszió miatt. Ez pedig nincs így: a kontrollban az összefüggés mértéke alacsony, /mintegy egyharmada a terápiás csoportnál kapott összefüggésnek/. Ez a tény a regresszió helyett lényegi hatásra utal.

A fenti megfontolások és matematikai vizsgálatok konkrét esetünkben is igazolják a regresszió elhanyagolhatóságának jogosságát. Csak ezen részletes vizsgálat után kezdhetjük el most az eredmények bemutatását és értelmezését.

E R E D M É N Y E K

 

II.5. Eredmények: A terápiás és kontrollcsoport változásai

      A terápiás és kontrollcsoportokra vonatkozó statisztikai vizsgálat-sorozatban nagyteljesítményű számítógépen, BMDP program segítségével, a következő elemzéseket végeztem el:

$1-          A terápiás és kontrollcsoport átlagainak és szórásainak kiszámítása /28 változó, I. és II. tesztfelvétel/

$1-          A terápiás és kontrollcsoport változásainak vizsgálata és azok összehasonlítása

$1-          Az „Effect size” értékek, mint a változás újabb mérőszámainak meghatározása a terápiás és a kontrollcsoportban

1. Átlagok és szórások

A terápiás és kontrollcsoport I. és II. felvételbeni átlagértékeit a II. számú táblázatban adtuk meg. A szórások értékeit a függelékben közöljük /F-11/. Megjegyezzük, hogy a magasabb pontértékek –legalábbis az általunk vizsgált betegcsoportban- csaknem az összes változónál a nagyobb mértékű patológiát jelzik /depressziót, tüneteket, stb./. Kivételt ez alól csak az önkép négy faktora /ER, EX, ST, ÖF/ jelent, ahol éppen fordított a helyzet: neurotikus betegeknél a nagyobb értékek a kedvezőbbek.

            Emlékeztetünk arra, hogy a terápiás csoport esetén az I. felvétel a terápia előtt, a II. felvétel a terápia után készült, míg a kontrollnál az I. felvétel a jelentkezéskor, a II. a várakozási idő végén.

            A következő oldalon helyet kapó II. táblázatban „+” jellel a fent említett négy változót jelöltük meg, amelyek növekedése utal javulásra. „X” jelet azon eredmények mellé tettünk, amelyekből rosszabbodásra következtethetünk. A meg nem jelölt változások javulásra utalnak.

            A táblázatból leolvashatjuk, hogy a terápiában részesült csoport egy változó kivételével javulást mutat, míg a kontrollcsoport hét változó szerint rosszabbodott, a többi huszonegy szerint javult.

Változók	Terápiás csoport		Kontrollcsoport
	I.	II.	I.	II.
Hl /hogylét/ BD /depresszió/ + 3. ER /Önkép/ + 4. EX       „ + 5. ST       „ + 6. ÖF       „    7.   DI /Önkép-ideál/    8.   DAS /Diszf.att./    9.   C     /Tünetek/ 10. Cs         „ 11. CA       „ 12. CD       „ 13.   CI     „ 14.   CO   „	29,5 52,1 77,2 22,9 17,0    x 37,0 73,8 299,4 57,6 13,7 12,5 8,8 9,3 13,2	18.4 43.0 81.6 24.5 20.5 36.4 65.6 274.3 40.3 8.9 9.3 5.9 6.9 9.4	30.1 X   47.3 X     82.4 X     22.2 X     23.7 X     38.7 67.4 x     288.1 53.9 11.1 11.2 7.3 10.0 14.2	26.9 48.4 77.9 22.1 20.1 37.7 60.0 296.0 48.6 10.1 10.3 7.1 8.9 12.0
HD/MMPI skálák/ DD /MMPI skálák/ HY//MMPI skálák PP//MMPI skálák MF/MMPI skálák PA/MMPI skálák PT/MMPI skálák SC/MMPI skálák MA/MMPI skálák SI/MMPI skálák AI/indexek IR/indexek ID/indexek DE/indexek	50.4 59.8 55.2 59.2 62.8 56.4 59.3 57.0 53.3 56.4 68.8 1.01 113.1 409.8	49.3 54.3 53.1 55.3 60.9 52.4 54.7 53.5 51.9 54.2 58.9 0.98 106.2 369.5	50.7 53.7 55.3 57.0 59.3 58.3 56.4 54.0 54.6 54.1 57.0 (x)     0.97 116.3 375.0	48.3 50.9 51.8 50.4 57.3 52.0 54.3 51.0 53.7 53.4 55.2 0.98 106.6 368.0

„+” : elméletileg e változó növekedése utal javulásra

„X” : a változó állapotrosszabbodást jelez

$1II.                 táblázat: A terápiás és kontrollcsoport átlagai az I. és II. felvételben

A terápiás és kontrollcsoportok I. felvételeit összehasonlítva, statisztikai próbákkal különbséget nem tudtunk kimutatni: a két csoport egyazon betegmintába tartozik. Ez a kontroll érvényességét igazolta. Az I. felvételre mindkét csoportban jellemző, hogy a tesztpontszámok patológiás eltérést mutatnak.

A hogyléti lista „rosszul-létet” jelet, a depresszió-skála enyhe depressziót mutat, az önértékelés alacsony, a neurotikus jellegű tünetek száma és erőssége nagy. Az MMPI átlagprofilok szintje magas. Az alábbiakban a terápiás csoport átlagprofilját adjuk meg /az ábrázolás K-korrekcióval történt, n=40/:

            Az átlagprofilból nem kívántunk messzemenő következtetéseket levonni a páciensekre vonatkozóan, hiszen az átlag végtelen sokféle kombináció eredménye lehet. Annyit azonban érdemes megjegyeznünk, hogy a kapott 78-as kód „jellemző diagnózisa a neurózis: kétszeres, depresszív és szomatizáló tünetképződés hangsúlyával” /Bagdy és mtsai, 1986. 235.old./. Ehhez társul Hd és Pp magas értéke. A D-skála értéke //0/ nem kiugró, bár nem is alacsony. Ez jól összecseng a Beck-skála „enyhe depresszió” jelzésével.

 

3. A változások statisztikai vizsgálata

A szignifikancia-vizsgálat eredményét a III. táblázatban tüntettük fel.

Változók	Terápiás csoport N=42		Kontrollcsoport N=10
	t	p	t	p
1. HL 2. BD 3. FR 4. EX 5. ST 6. ÖF 7. DI 8. DAS 9. C 10. Cs 11. CA 12. CD 13. CI 14. CO	4.91 5.38 2.73 1.29 3.54 - 0.52 1.91 3.36 5.41 4.13 4.39 4.70 3.89 3.98	1 ‰ ! 1 ‰ ! 1 ‰ ! ns 1 ‰ ! ns ns 1 ‰ ! 1 ‰ ! 1 ‰ ! 1 ‰ ! 1 ‰ ! 1 ‰ ! 1 ‰ !	1.84 -         0.93 -         0.82 -         0.17 -         1.42 -         0.46          0.89 -         0.87          2.13 1.80 1.33 0.67 1.23 1.84	ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns 5 %
15. HD 16. DD 17. HY 18. PP 19. MF 20. PA 21. PT 22. SC 23. MA 24. SI 25. AI 26. IR 27. ID 28. DE	0.88 4.20 2.11 3.83 1.83 2.97 3.46 2.58 0.85 1.98 4.56 1.36 2.72 3.52	ns 1 ‰ ! 5 % 1 ‰ ! ns 1 % 1 % 2 % ns ns 1 ‰ ! Ns 1 % 1 %	1.33 0.95 2.37 3.99 0.94 2.40 1.08 1.62 0.25 0.42 0.35 -         0.43 1.2 0.19	ns ns 5 % 1 % ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns

III. táblázat: A változások szignifikanciája a terápiás és kontrollcsoportban

            A terápiás csoportot vizsgálva azt látjuk, hogy a terápia előtti és utáni felvételek különbségei a legtöbb változóban szignifikánsak. A 28-ból ez 20 változó esetén igaz - és a kívánt változási irányban igaz-, ebből egy ezrelékes szinten 12 változás, egy százalékos szinten további 6 változás szignifikáns. Nagyon erőteljes a változás a hogylétben, a Beck-depresszióban, a tünetekben. A kontrollcsoport változásait hasonló módon vizsgálva a 28 változó közül 24-ben nincs szignifikáns változás, azt mindössze 4 esetben találtunk, alacsony szignifikancia-szinten. E változások is a „kívánatos” irányban történtek. Az átlagoknál említett hét negatív irányú változás nem szignifikáns.

            A változókénti vizsgálat mellett összességében is kíváncsi voltam a változásra. Az összes változót azonban –azokban nagy száma miatt- nem vizsgálhattam egyszerre. Ezért három változócsoportot alkottam. Az első csoportban a hogylét, depresszió, önkép és disszfunkcionális attitűd változóit soroltam, a másodikba a tünetek változóit, a harmadikba pedig az MMPI klinikai skáláit. A terápiás és kontrollcsoportra vonatkozóan Hotelling-próbát végeztem, az egyes változó-csoportok szerint külön-külön. Ahogy a IV. táblázatban láthatjuk, a terápiás csoport mindhárom csoportban szignifikáns változást mutatott, míg a kontrollcsoport egyik esetben sem:

IV. táblázat: A Hotelling-próba eredményei

Változók	t	p
HL BD ER 5. ST 8. DAS 9. C 12. CD	2.66 4.91 2.03 2.81 2.09 2.31 3.37	2 % 1 ‰ 5 % 1 % 5 % 5 % 1 %

V. táblázat: Szignifikáns különbségek a terápiás és kontrollcsoport változásai között

 

3. Az effect size” értékek meghatározása

A meta-analízis módszere által bevezetett új típusú eredményességi mutató értékeit a teljesség kedvéért számítottam ki. A számítás módja Mintz, Luborsky, Christoph /1979/ alapján:

                         M_II - M_I

                  ES= ――—     ,

                               S_I  

Ahol M _I és M_II az adott változó középértékei az I. és II. felvételekben, SI pedig az első felvételkor nyert szórás.

ES = 0 jelzi a változatlanságot;

ES < 0 rosszabbodást jelez;

ES > 0 javulást jelez;

ES = 0.5 már meglehetősen nagy pozitív változást tükröz.

A két csoport ES értékeit a VI. táblázatban tüntettük fel. Megjegyezzük, hogy a 3-6. számú változóknál az előzőekben már említett okokból előjelet váltottunk.

Változók	Terápiás csoport	Kontroll- csoport
$11.      HL $12.      BD $13.      ER $14.      EX $15.      ST $16.      ÖF $17.      DI $18.      DAS $19.      C $110.  CS $111.  CA $112.  CD $113.  CI $114.  CO	0.83 0.80 0.31 0.18 0.47 -0.09 0.26 0.37 0.63 0.46 0.56 0.61 0.53 0.51	0.24 -0.09 -0.19 -0.01 -0.50 -0.16 0.27 -0.11 0.20 0.15 0.12 0.06 0.21 0.28
$115.  HD $116.  DD $117.  HY $118.  PP $119.  MF $120.  PA $121.  PT $122.  SC $123.  MA $124.  SI $125.  AI $126.  IR $127.  ID $128.  DE	0.10 0.46 0.21 0.45 0.23 0.48 0.51 0.33 0.16 0.18 0.55 0.23 0.38 0.31	0.42 0.23 0.23 1.32x 0.18 0.70 0.21 0.41 0.11 0.05 0.07 -0.06 0.42 0.06
Átlag:	0.40	0.14

VI. táblázat: Az Effect size /ES/ értékek

                  /x: Nem-lényegihatás, oka a szórás alacsony értéke/

            Az Effect-size eredmények, s azok átlagai is jól elkülönítik a két csoportot. A legtöbb változó esetében a terápiás csoport ES értéke lényegesen nagyobb. Ez ugyanazon változóknál a legkifejezettebb, mint amelyeket az előző módszerek alapján már a változás mértéke szempontjából ki tudtunk emelni.

          

            ÖSSZEFOGLALÁS

 

A terápiás és kontrollcsoportok vizsgálata alapján a következőket mondhatjuk: A terápiás csoport javulását a 28 változó mentén és a változó-csoportok vizsgálata alapján szignifikánsnak találtuk. Az Effect-size mutatók elemzése is megerősíti, hogy a terápiában részesült csoport jelentős mértékű pozitív változáson ment keresztül.

            A kontrollcsoport változása nem szignifikáns. Néhány változó esetében negatív hatást jelző tesztérték-elmozdulást találtunk /például BD, ER, ST, DAS/. Ugyanakkor jelentős javulás is tapasztalható /amit főképp HL, C és az MMPI klinikai skálái jeleznek/. Összességében, ahogy az Effect-size elemzés is mutatja, a kontrollcsoport változása is pozitív, de a változás mértéke messze a terápiás csoport javulása alatt marad.

            A terápiás és kontrolcsoport változásainak elkülönülése jó néhány fontos változó esetében szignifikáns /HL, BD, ER, ST, DAS, C, CD/, a többi változó szerint is a terápiás csoport javult többet. A szignifikancia-szintet itt a kontrollcsoport javulása rontotta le.

           

            Eredményeinket a II. fejezet végén, a továbbiakban ismertetésre kerülő más eredményekkel együtt fogjuk részletesen elemezni.

 

II.6. Eredmények: az egyéni változások vizsgálata

            A következő statisztikai vizsgálatsorozatban már nem a csoportok elkülönítése, hanem a páciensek egyéni változása, és ennek más változókkal való kapcsolata érdekelt bennünket. Az alábbi feladatokat Comodore 64-es számítógép segítségével, saját szervezésű, discen lévő adatbázissal végeztem el:

$1-          Egyéni javulási mutatók előállítása a terápiában részesült és a kontroll betegeknél

$1-          A terapeuta és a kliens katamnesztikus kérdőíveinek értékelése

$1-          A javulás egyéni mutatóinak összehasonlító elemzése

$1-          A javulás összevetése a terápia egyéb jellemzőivel

$1-          Az empátia, kongruencia és elfogadás vizsgálata és összefüggése a hatékonysággal

$1-          Az állapotrosszabbodás összefüggései

II.6.1. Egyéni javulási mutatók előállítása becslő módszerrel

            Már a vizsgálat kezdetén világos volt számomra, hogy a páciensek egyéni javulását nem lehet majd a tesztpontszámok változása alapján egyértelműen meghatározni. Természetesen a változók pontszám-különbségei matematikailag könnyen összegezhetők lennének, /megfelelő normálás után/: így azonnal előállnának a globális javulás mutatói, de ennek validitását semmi sem biztosítaná.

            Ezért a javulás tesztparaméterek alapján történő becslések módszerét dolgoztam ki. A nem könnyű feladatban többféle módszerrel próbálkoztam, munkám sok esetben zsákutcába vezetett. A végleges megoldásban a következő lépéseket alkalmaztam:

1. A változás szempontjából szignifikáns változók kiválasztása független becslők segítségével;
2. e változók korrelációs mátrixának előállítása;
3. ennek alapján változócsoportok előállítása;
4. a különbségi adatok normálása;
5. súlyszámok előállítása független terapeuták becslése által;
6. a súlyozott összegek előállítása páciensenként

ad 1. A vizsgálatban szereplő 28 változónkat terapeuták 10 fős csoportjának mutattam be. Részletesen elmondtam, hogy az egyes változók mit jelentenek és hogyan mértük őket. Megkérdeztem, hogy mely változókat tartják fontosnak a kliensek javulásának-rosszabbodásának jellemzésére. A terapeuták az MMPI skálákat és indexeket egyöntetűen elvetették, s a tünetek részskáláit sem tartották fontosnak. A maradék változókat a terapeuták rangsorolták. Ennek eredményéből egyértelműen következett, hogy hat változót kell tovább vizsgálnom, -a következőket:

                  Hogylét                       HL

                  Beck-depresszió         BD

                  Önértékelés                 ER

                  Önkép: stabilitás         ST

                  Diszf. Attitűdök         DAS

                  Tünetek                       C

      ad 2. Az így nyert változók differenciáinak interkorrelációs mátrixát számítógépesprogram segítségével állítottam elő. Ezt tartalmazza az alábbi táblázat:

Megjegyzés: Az r korrelációs együttható szignifikanciájának szintjei: x:0.01   xx:0.001

                     /n=42, f=40/

VII. táblázat: A vizsgált változók differenciáinak interkorrelációs mátrixa

            ad 3. A változók közötti legszorosabb összefüggések alapján /p<0.001/ készült a következő ábra. /DAS-t a hozzá legszorosabban illeszkedő változóhoz „kötöttem be”, itt p>0.01/:

A HL-BD-C hármas, mint látjuk, összetartozik, s ugyanez mondható az ER-ST-DAS változókról. Ennek alapján e két hármas csoportot elkülönítettük. Ugyanakkor az is jól látszik, hogy e hármasok HL-ER összefüggésén keresztül kapcsolódnak egymáshoz. Az összekapcsolódó változóhármasok jelentését elemezve kitűnik, hogy az első csoport inkább a hangulati, érzelmi életet és tüneteket, míg a második a személy önmagához való viszonyát, selfjét, beállítódásait jellemzi. A két csoport összevonását nem tartottam lehetségesnek.

ad.4. Az egyes teszt-skálák pontszámhatárainak igen nagy különbsége /például HL: 0-56, DAS: §-648/ miatt normálást kellett végezni. Ezt nem tehettem az elméleti pontszámhatárok arányában, hiszen a „kihasznált tartományok” aránya ettől lényegesen eltért. Ezért a normálás alapjául az egyes változók átlagértékeinek arányát választottam /a terápiás és kontrollcsoport mindkét felvétele, azaz változónként 104 adat alapján/:

HL: 24.8         BD: 47.6         C: 49.4            ER: 79.5          ST: 19.4          DAS: 288

Ezzel a lehetőségekhez mérten „közös nevezőre” hoztam a hatféle skálához tartozó adatokat.

            ad.5. Ezután független terapeutákat arra kértem, hogy a változókat súlyozzák aszerint, hogy azokat mennyire tartják fontosnak a páciensek teljes változása szempontjából Ezen becslő munka nyomán születtek súlyszámaink, amelyeket a VIII. táblázatban tüntettünk fel.

1. változócsoport		2. változócsoport
HL	0.32	ER	0.40
BD	0.28	ST	0.30
C	0.40	DAS	0.30
összesen	1.00	összesen	1.00

VIII. táblázat: A becslések előállított súlyszámok az 1. és 2. változócsoportban

ad.6. A súlyszámok és a normált differenciák alapján a terápiában részesült és kontrollba tartozó valamennyi páciens változási mutatóit az erre készített számítógépes programmal kiszámítottam. Az első változócsoport szerinti mutatókat V1-gyel, a második csoport szerintieket V2-vel jelöltem. Az eredményeket a következő pontban bevezetésre kerülő más változókkal együtt a függelékben közöljük /F-12/, az alábbiakban a csoportok átlagait és szórásait adjuk meg:

		Terápiás csoport	Kontrollcsoport
VI	átlag	9.8	2.7
	szórás	10.0	2.8
V2	átlag	5.6	-3.9
	szórás	8.7	9.5

IX. táblázat: Az egyéni változási mutatók átlagai és szórásai

A pozitív átlagértékek javulást jeleznek, míg a negatív érték rosszabbodást. A kapott V1 és V2 átlagok is jól jelzik a két csoport jelentős, már bizonyított eltérését.

II. 6. 2. A terapeuta és a kliens katamnesztikus kérdőívének értékelése

            A katamnesztikus vizsgálatra a terápiák befejezése után átlagosan 6 hónappal került sor, a kidolgozott kliens- és terapeuta-kérdőívek segítségével. Az értékelő lapokat és a kísérő levelet postán küldtem ki, s a válaszokat is mindenkitől postán, saját címére kértem /ld. F6,7/. A klienseket terapeutájukon keresztül, vagy közvetlenül, terapeutájuk előzetes engedélyével értem el. A kliensek kitöltött értékelő lapjait terapeutáik nem láthatták. Végülis a kliens-kérdőívek 76 %-a érkezett vissza, a terapeuták pedig 88 %-ban válaszoltak, amely igen magas aránynak mondható. Több kérdőívre örömömre hosszabb szöveges válaszok is érkeztek, amelyekre egy további fejezetben térünk ki.

            A kérdőívek hatékonyságra vonatkozó skálái alapján –minden személynél- két javulási mutatót számoltam ki: egyet a kliens és egyet a terapeuta véleménye alapján /KL és TH/. E változók tartományait, átlagát és szórását a X. táblázat, míg összes értékeit a függelék tartalmazza /F-12/. Megjegyezzük, hogy normálást itt is végezhettem volna, ere azonban nem volt szükség, mivel az adatokat csak további korreláció-számításokban használtuk, ahol a lineáris transzformáció irreleváns.

	TH	KL
Elméleti tartomány	0 – 40	4 – 20
Kihasznált tartomány	12 – 40	5 – 19
Átlag	27.6	14.2
Szórás	6.6	3.4

X. táblázat: A TH és KL értékek elméleti és kihasznált tartományai, valamint átlagai és

                   szórásai

Ábráinkból összességében jól leolvasható a kliens és a terapeuta által becsült javulás nagy aránya. Ez elvileg valamelyest annak is lehet köszönhető, hogy a jobban javult páciensek nagyobb arányban küldtjék vissza a kérdőívet. Ezt azonban –a V1 és V2 mutatók elemzésével-nem találtam igaznak. Az eredmények véleményem szerint a –szubjektív- realitást tükrözik.

            Ezek után az elégettség szintjeit vizsgáltam. Az átlagokat és szórásokat az alábbi táblázatban tüntettük fel:

Elégedettség	átlag	szórás
A kliens önmaga aktivitásával	7.76	1.42
A kliens terapeuta munkájával	9.2	1.22
A terapeuta önmagával	6.40	2.13
A terapeuta a páciens aktivitásával	8.00	2.36

Megjegyzés: Az elméleti maximális érték 10.0

XI. táblázat. A kliens és a terapeuta elégedettsége

            Külön érdekesség, hogy a részletesebb vizsgálat alapján szignifikáns összefüggést kaptam az előzőekben leírt négy elégedettségi változó szinte valamennyi kombinációja között. Magas , szignifikáns korrelációt találtunk a kliens terapeutával való elégedettsége és a „KL” hatékonysági változó között, s a terapeuta kétféle elégedettségi mutatója és a „TH” változó között is.

 

II.6.3. A javulás egyéni mutatóinak összefüggései

A változás négyféle mutatójának összefüggését interkorrelációik meghatározásával vizsgáltam. Az elemszámok:

V1: 42, V2: 42, KL: 32, TH: 37.

A számításoknál természetesen mindig csak azon személyek értékeit vettem figyelembe, akiknél mindkét vizsgált változó adata megvolt. Így például V1 és TH összevetésénél n=37, míg TH és KL összevetésénél n=31 /mivel 31 azonos személy KL és TH adata volt meg/. A változók automatikus kiválasztását külön programrutin végezte. Az összefüggéseket az alábbi korrelációs táblázatból olvashatjuk le:

	V1	V2	TH	KL
V1	1	.64xx	13	.16
V2		1	.42x	.14
TH			1	.58xx
KL				1

Szignifikancia-szintek: xx: p<0.001; x> p<0.01

XII. táblázat: Az eredményességi mutatók összefüggései

            Mint láthatjuk, a V1 és V2 javulási mutatók között, valamint KL és TH mutatók között igen magas, 0.001 szinten szignifikáns összefüggést kaptunk. Szignifikáns összefüggés mutatkozott a terapeuta értékelése és V2 között is /p<0.01/, a többi változó között tendenciaszerű pozitív összefüggést kaptunk. Az összefüggéseket a 9. ábrán is rögzítettük.

            Jelen eredményeink közül a legfontosabb az, hogy a terapeuták és klienseik nézőpontjából a javulás megítélése igen hasonlónak adódott. Ugyancsak fontos tény, hogy a tesztdifferenciák alapján számolt két változócsoport is szorosan összefügg egymásal: ez a tüneti kép és állapotváltozás self-változással való együttjárását bizonyítja.

II.6.4. A javulás összevetése a terápia egyéb jellemzőivel

            Az e pontban vizsgált változók a következők:

• az ülések száma
• a beteg kora
• a beteg neme
• a beteg iskolai végzettsége
• az állapot súlyossága
• a gyógyszerszedés
• a terapeuta tapasztaltsága

Az ülések száma, valamint a beteg kora és a hatékonysági mutatók között korreláció-számítást, a többi mutató esetén az adott szempontok szerint elkülönülő csoportok között statisztikai próbákat végeztem. Az itt nyert valamennyi konkrét adatot a függelékben helyeztem el /F13/, az alábbiakban ezen eredményeket összefoglalóan elemzem.

Az ülések száma átlagosan 12,6 -nak adódott, a kliensek életkorának átlaga, mint említettük 32 év. Az ülések száma és a javulás között csak akkor kaptunk szignifikáns összefüggést, ha ez utóbbit a kliens értékelése alapján néztük. Lehet, hogy a kliensek csupán szubjektíven érzékeltek nagyobb mértékű változást, ha a terápia hosszabb volt. Az is lehetséges, hogy a hosszabb terápiák következtében további javulás következett be. Az életkor és a javulás között nem találtunk egyértelmű kapcsolatot, de a fiatalabb kliensek saját megítélésük szerint jobban javultak az idősebbeknél. A kliens és terapeuta önmagával és a másikkal való elégedettsége mind a terápia hosszával, mind pedig az életkorral pozitív összefüggést mutatott.

A kliens neme és a javulás között nem kaptunk egyértelmű összefüggést. Az iskolai végzettség viszont egyenes arányban összefügg a pozitív terápiás változással: az egyetemet vagy főiskolát végzettek javultak a legnagyobb mértékben. /Az egyes csoportok csak nem-szignifikáns módon különböznek egymástól./ A zavar súlyossága alapján a „súlyosabb” csoport minden mutató szerint kevesebbet javult. A különbség jelentős, de itt sem szignifikáns.

A terapeuta tapasztaltsága szerint két csoportot képeztem. Az egyik csoportba 23 olyan páciens került, akinek terapeutája a személyközpontú terápiában tapasztalt /befejezte képzését, illetve képzője ezt így ítélte meg/. A tapasztalt terapeuták betegei minden javulási mutató szerint jobban gyógyultak, de a két csoport eltérése nem szignifikáns.

A vizsgálatban szereplő betegek közül 12 személy szedatív vagy antidepresszív kezelésben is részesült. A gyógyszer beállítására minden esetben már az I. teszt-felvétel előtt sor került. Eredményeink szerint a gyógyszert is szedő csoport kevésbé javult. Ez azzal a ténnyel magyarázható, hogy a súlyosabb esetekben került sor gyógyszer-beállításra. Végül még egy felosztásról kell beszámolnunk. A vizsgált személyek közül 6 fő speciális, egyéni hangsúlyú csoportos személyközpontú kezelést is kapott. Javulási paramétereikben lényeges eltérést nem találtunk.

II.6.5. Az empátia, kongruencia és elfogadás vizsgálata és összefüggése a hatékonysággal

      A terápiás csoport páciensei terápiájuk elején és végén kapcsolati kérdőívünket is kitöltötték. Az I. felvételt abból a célból készítettük, hogy az attitűdök változását vizsgálhassuk. Fő célunk a I. felvételek elemzése, hiszen ezek már a kapcsolat megtapasztalása után készültek. Az alábbi táblázatok eredményeinket mutatják /XIV.-XVI./.

n=42 /elfogadás/ /Kongruencia/ /Empátia	Változó	I. felvétel	II. felvétel
	EL	19.4	20.2
	KO	21.8	21.9
	EM	22.9	22.3

Megjegyzés: A változók elméleti tartománya: 0-28.

XIV. táblázat: A kapcsolati változók átlagértékei

N=42	változó	r	Szignifikancia p<
	EL	0.56	0.001
	KO	0.47	0.01
	EM	0.53	0.001

XV. táblázat: Az I. és II. felvételek összefüggése

N=42	változó	EL	KO	EM
	EL	1	0.58x	0.62x
	KO		1	0.77x
	EM			1

                             

                              X: p<0.001

XVI. táblázat: A változók interkorrelációi a II. felvételben

            Mint ahogy az eredményekből láthatjuk, a terapeuta-változók percepciója alig változott. A változók teszt-reteszt korrelációi nagymértékben szignifikánsak, s egymás közötti korrelációi nagymértékben szignifikánsak, s egymás közötti korrelációi szintén 0.001 mértékű szignifikanciát mutatnak. Ez megegyezik a teszt bemérésekor végzett vizsgálatuk eredményeivel /ld. Pintér, Tinger, 1989/

A változók és a hatékonyság négyféle mutatója között V1, V2 és TH vonatkozásában várakozásunk ellenére összefüggés nem adódott. Pozitív összefüggéseket kaptunk viszont a KL. Javulási mutató/ a kliens percepciója/ és mindhárom terapeuta-változó között. Még nagyobb volt az összefüggés, ha ezt utóbbiak percepciójának változását tekintjük, ahogy a XVII. Táblázat mutatja. Az összefüggések közül csak egy bizonyult szignifikánsnak.

N=32	változó	KL	változó	KL
	EL	0.27	EL változás	0.33
	KO	0.25	KO változás	0.35x
	EM	0.17	EM változás	0.22

X: p<0.05

                                                                          

XVII. táblázat: A terapeuta-változók és a „KL” változó korrelációi

            Eredményünk megfelel egyes külföldi kutatások eredményeinek, amelyek szintén aggan az esetben találtak összefüggést a terapeuta-változók és a hatékonyság között, ha az utóbbit a kliens maga ítélte meg.

II.6.6 Az állapotrosszabbodás vizsgálata

            A V1 és V2 indexeket lineárisan nem transzformáltam, ezért a páciens változatlan állapotára a § értékek utalnak. A negatív értékek az adott szempontból rosszabbodást jelentenek. Az állapotrosszabbodást-jelentése következtében-leginkább V1 jelzi. /V2 inkább a belső értékelő rendszerre vonatkozik, amely nem közvetlenül függ össze az állapottal./ Így azon személyek állapotát tekintettem rosszabbodottnak, akik negatív V1-gyel rendelkeznek /3 fő/. A katamnesztikus vizsgálatban külön kérdést tettem fel arra vonatkozóan, hogy valamilyen szempontból van-e állapotromlás, rosszabbodás. A kérdésre válaszolók legnagyobb része a „nincs” válasz megjelölésével válaszolt, s csupán két személy észlelt jelentősebb rosszabbodást. Így a 42 páciens közül összesen 5 személy állapotát tekinthetjük rosszabbodottnak /sorszám szerint: 13, 17, 32, 35, 41 ld. Függelék, F-12/. Ez eseteink 12 %-a, ami a nemzetközi kutatási adatoknak megfelel.

            Mind az öt páciens /az előzőek értelmében/ „tapasztalt” terapeutához járt. A terapeuta attitűdjeit egyikük sem tartotta elfogadhatatlannak, s általában terapeutájuk munkájával elégedettek. A rosszabbodás okát bizonyosan nem a rosszul végzett terápiás munkában kell keresnünk. Ugyanakkor egyetlen szociológiai típusú változóval sem találtunk egyértelmű összefüggést.

            A rosszabbodás okait a dianózisok, valamint a betegek és terapeutáik katamnesztikus válaszainak vizsgálata nyomán találhatjuk meg. Részletes elemzésre ehelyütt terjedelmi okokból nem vállalkozhatunk. Példaképpen említjük, hogy a 13. számú páciens rosszabbodásának hátterében szekundér krónikus alkoholizmust, a 41.sz. páciens esetében erőteljes biológiai komponenssel rendelkező depressziót találtunk. A kezdeti zavar mértékét egyébként mind az öt páciensnél jelentősnek találtuk.

            Összefoglalás. Ebben a fejezetben az egyéni változások vizsgálatát végeztem el. Beszámoltam az egyéni javulási mutatók becslésének módszeréről, a páciensek tényleges javulásáról, a katamnesztikus vizsgálat által nyert pozitív eredményekről, és a különböző változók összefüggéseiről. Ezen eredmények összefoglaló elemzése a II. fejezet végén térek rá. Ez előtt azonban még néhány eddig nem említett vizsgálatomról lesz szó.

II..7. Az önexploráció és a verbalizáció becslése

            Az alábbiakban olyan vizsgálatokról számolok be, melyeket ugyan nem tudtam a beteg-minta egészén elvégezni, mégis fontosak: egyrészt módszertani szempontból, másrészt érdekes, és a képzésben is használható eredményeik miatt. Az olvasónak egyben alkalma nyílik arra, hogy egyes terápiákba röviden bepillanthasson. Fontos megjegyeznem, hogy a „verbalizáció” és „önexploráció” fogalma, amellyel a II.2. fejezetben már találkoztunk, kutatási szempontból minden terapeuta és kliens interakciós egységre vonatkoztatható /s így egy-egy skála-pontértéket kap, függetlenül attól, hogy a „megvalósítás színvonala” milyen.

II.7.1. A páciens megnyilatkozása és az arra következő terapeutaválasz értékelése

            Az interakciós egységeket önexploráció és verbalizáció szempontjából vizsgáltam. Ezek becslését –a II. fejezetben közölt skáláink segítségével- független terapeuták végezték el /9 fő/. A szövegrész után zárójelben a becslések átlagait adtuk meg. A skálák a 0-7 tartományban mérnek. Megadjuk a terápia sorszámát is, amelynek alapján az eredményesség mutatói a F-.12 függelékből kikereshetők.

            Az első két idézetet a 32. számú terápiából vettük:

Páciens:          „Hát tessék elképzelni, hogy mondjuk egy tüdőrák helyett van egy tüdőgyulladásom például.

                        A kettő óriási különbség, nem? Pedig a tüdőgyulladás is súlyos, de ki lehet gyógyítani, hát       ez olyasmi nekem.”                                                         /2.33/

Terapeuta:       „Ezért maga föllélegzett, megkönnyebbült; a panasza megvan, csak a tudat más.”                                                                                                          /3,33/

+ + +

Páciens:           „Voltam ezen a belgyógyászati kezelésen, és úgy néz ki, hogy kezd rende jönni félig-meddig. A főorvosnő írt föl olyan kis gömböcskéket, ő csináltatta a patikában és megnyugodtam: nem az a betegségem, amire én gondoltam, mert hát olvastam azt……. És teljes mértékben olyan tünetek voltak nálam…”

                                                                                                                                            /1,66/

Terapeuta:       „Maga magára vett egy súlyos szervi betegséget.”  

                                                                                                                                              /2,55/

Az önexploráció mindkét példában elég alacsonynak adódott, a verbalizáció közepes szintű.                 

                        A következő idézet a 15. számú terápiából való.

Páciens:           „Azt kezdtem el, hogy mivel több idő telt el, nyilván több mindent sorolhatnék fel, ami jó volt, és továbbra is jó, és tényleg mondhatom, hogy kifejezetten kíváncsi vagyok, és ha mondjuk hát érnek is olyan dolgok, ami hát éppenséggel mondjuk kellemetlen, vagy hát mit tudom én hátráltat, vagy bármi –már úgy nem személyemet, hanem hát –külső dolgok-, sikerül túljutni rajta, tehát lelkileg semmiképpen nem befolyásol olyan mértékig, hogy ez bajt okozna.”

                                                                                                                                              /3,6/

Terapeuta:       „Most ha összevetjük ezek szerint a változást, ami bekövetkezett, akkor azt látjuk, hogy nem az életen bekövetkezett külső változásokról van szó, hanem valami belső változásról, amelyet jó lenne talán megfogalmazni, hogy mi is az tulajdonképpen.”                                                                                  /4.5/

Példánkban, mint láthatjuk, mindkét változó magasabb színvonalon valósul meg, mint az előző példában.

Következő két kivágásunk a 14. számú terápiából való:

Páciens:           „Azután sokszor van vélemény-kutatás, hogy mi legyen például mikor kezdődjön a foglalkozás szombaton, és akkor azt mondták, hogy kezdődjön fél hétkor. És akkor mondtam, hogy hát ha fél hétkor kezdődik, ez azt jelenti, hogy éppen tíz perc jut a vacsorára, ha jut. És miért nem kezdődhet fél hét után tíz perccel. És akkor lenne húsz perc vacsorára, és akkor én is jóllaknék. De hát teljesen, egy legyintéssel el lettem intézve, és akkor egész vacsorán ezen dühöngtem, hogy most mit kapkodják magukba, ahelyett, hogy hallgattak volna rám, mert hogy ilyenkor rohanás van és nem lehet eleget enni, és akkor szóval szinte úgy éreztem, hogy most összeesküdtek ellenem.”

                                                                                                                                              /3,6/

Terapeuta:       „Tehát vannak jó ötletei, jó tanácsai, praktikus gondolatai, amelyeket mindig, vagy gyakran nem fogadnak meg. /Páciens: „Igen”/ És ilyenkor elszomorodik, és úgy érzi, hogy szinte elutasítják magát, nem veszik figyelembe. Sőt esetleg nem is szeretik.”                                                                                  /4,2/

                                                                       +          +          +

Páciens:           „Teljesen úgy éreztem, hogy nagyon haragszik. És akkor is ez volt bennem, hogy most ahelyett, hogy ezen gondolkodnék már hatodik perce, hogy most mi miatt mérges, hogy megkérdezem tőle; és akkor megkérdeztem, és akkor kiderült, hogy nem is mérges. És akkor rájöttem, hogy én voltam rosszul. Hogy miért, azt tulajdonképpen nem tudom, hogy miért voltam rosszul, de az egyértelműen kiderült, hogy…hát ez…… Szóval olyan volt, hogy utána odamentem hozzá, és akkor elkezdtem sírni, de azt éreztem, hogy bennem van valami, de ez már egy pozitív dolog volt, hogy nem azon töprengtem, hogy mi rosszat tettem. Szóval, hogy tudtam, hogy legalábbis nem neki van velem baja, hanem magammal van bajom.”                                                         /5.0/

Terapeuta:       „Ami valamiképpen rávetül, kivetül rá. /Páciens: „Igen”/ Azt ismerte tehát föl, hogy amikor saját magával van igazán baja, hajlamos arra, hogy úgy lássa, hogy másoknak van magával baja.”                                                     /5.8/

Látható, hogy a páciens ez utóbbi esetben magas szintű önexplorációt folytat, s a terapeuta is magas szintű empátiás verbalizációval válaszol, /amely esetünkben interpretáció jellegű/.

II.7.2. Az adott terapeuta-megnyilvánulás és az azt követő páciensválasz elemzése

                        A terapeuta-válasz „jóságát” sok esetben a rákövetkező páciens-válaszból leolvashatjuk /a tükrözés, „fenomenológiai hipotézis-tesztelés” sikeressége/. Ennek megragadására a következő kísérletet terveztem: öt terápiás ülés átiratából jó néhány olyan kivágást készítettem, amelyben egy terapeuta-megnyilvánulás /vagy annak vége/ és a rákövetkező páciens-válasz szerepel. 9 független terapeuta értékelte a terapeuta válaszának jóságát aszerint, hogy a páciens hogyan reagált azokra. A 10-fokú értékelő skála két végpontja a következő volt:

                     0 pont:             -a páciens elutasítja a felkínált tartalmat, a beszélgetés megszakad.

                        10 pont:           - a páciens ráismerés-szerű élménnyel elfogadja a tartalmakat,

                                                a beszélgetés mélyül.

A becslők nem találták nehéznek a feladatot. Az alábbiakban a becslések átlaga szerint növekvő sorrendben néhány részletet mutatok be:

Terapeuta:      „Még ott is rohanjunk? Hát ez borzasztó egy állapot. Nem?”

Páciens:           „De.”                                                                                                             /1.9/

                                                                       +          +          +

Terapeuta:       „Ilyesmik uralkodtak el magán, nem? Szomorú volt, az kétségtelen, nem?”

                                                                                                                                             

Páciens:           „De.”                                                                                                             /2.0/

                                                           +          +          +

Terapeuta:       „Márpedig, ha a többi nem lett volna, akkor a helyezést se lehet elérni, ugye?”

Páciens:           „Nyilván.”                                                                                                     /2.3/

                                                                       +          +          +

Terapeuta:       „Tehát úgy azt mondhatjuk, hogy úgy elfogadhatóan, békében megvan saját magával.”

Páciens:           „Igen, igen.”                                                                                                  /2.4/

                                                                       +          +          +

Terapeuta:       „Viszont, ha valami nem sikerül, akkor az viszont saját személyének a kudarca.”

Páciens:           „Igen nagyobbrészt legalábbis. Igen.”                                                          /3.8/

Terapeuta:       „És utána rögtön az egész élete kudarcossá vált.”

Páciens:           „Igen. Szóval megkérdőjeleztem az egésznek az értelmességét.”                /5.0/

                                                           +          +          +

Terapeuta:      „Szóval nem csak a belső értékeiben bizonytalan, hanem általában az értékrendeket illetően is bizonytalan.”

Páciens:           „Mindent nagyon nehezen ítélek meg. Igen.”                                              /6.9/

                                                           +          +          +                                                        

Terapeuta:      „De ha jobban a dolgok mögé néz, akkor…”

Páciens:           „Hát akkor meg nyugtalanít, hogy …”                                                         /8.0/

                                                           +          +          +

Terapeuta:       „Azt ismerte tehát föl, hogy amikor saját magával van igazán baja, hajlamos arra, hogy úgy lássa, hogy másoknak van magával baja.”

Páciens:           „Igen. Mert ilyenkor sokkal érzékenyebb vagyok….”                                 /8.9/

A fenti módszer a terapeuta-válaszok új szempontú vizsgálatát teszi lehetővé, s hasznosan alkalmazható a terapeutaképzésben is.

II.7.3. Teljes terápiás ülések mintavételezése

            Egy terápia elején és végén egy-egy teljes ülésről magnetofon-felvétel készült. Mindkét felvételből véletlenszerűen, az ülés minden negyedéből 3 perces kivágásokat készítettem. A verbalizációt 6 független becslő értékelte –interakciós egységenként. Az alábbi táblázat a pontszámok 3 perces részletekre vonatkozó átlagértékeit mutatja.

XVIII. táblázat: A verbalizációs pontszámok átlagai

                                   A mintavételek átlagai a verbalizáció kismértékű emelkedését mutatják a két ülés között. Lényeges megfigyelésünk azonban nem ez, hanem a verbalizáció egy ülésen belüli változása. Az alacsonyabb szintről induló verbalizáció mindkét esetben a terápia 3. negyedében éri el tetőpontját, majd enyhén csökken. Ezt a más alkalommal is észlelt hatást a fokozatos felmelegedéssel, a beszélgetés mélyülésével, illetve a fáradással magyarázhatjuk.

II.7.4. Teljes terápiás ülés nyomonkövetése

            A skálák segítségével lehetőség nyílik teljes terápiás ülések nyomon követésére is. /Az alábbi vizsgálatot még Tausch /1968/ és Helm /1978/ skáláival végeztem./ Egy terápiás tanulócsoport tagjai oktatójuktól két teljes terápiás ülés átírt anyagát kapták meg. Feladatuk a beteg és terapeuta –sorszámokkal ellátott- valamennyi közlésének értékelése volt. /Az ülések 44 illetve 46 interakciós egységből álltak./ Hat egymástól függetlenül értékelő személy átlageredményeit tartalmazza a függelékben megtalálható táblázat /F-14/.

            Mint az ábrából is láthatjuk, feltételezhető, hogy az önexploráció és verbalizáció között kapcsolat van. Ezt korrelácós vizsgálattal bizonyíthatjuk. Ennek eredménye:

            r_A= 0.425                                             rB= 0.124

            (n=44)                                                (n=46)

            P<0.01                                                   ns

Látható, hogy mindkét összefüggés pozitív, r_A 0.01 szinten szignifikáns is. Mint tudjuk, a korrelációs összefüggés két változó együtt járását bizonyítja, de nem jelent oksági kapcsolatot. Esetünkben azonban ezt is megvizsgálhatjuk. Kérdésfeltevésünk az, hogy a verbalizáció befolyásolja-e inkább az önexplorációt /az empátiás „tükrözés” hatása/, vagy fordítva: a terapeuta nagyobb fokú verbalizációs teljesítményt nyújt, ha a páciens önexplorációs szintje nagyobb /például szelektív figyelmi folyamat hatására/. Feltételezésünk az, hogy az első hatás nagyobb: ez a személyközpontú terápia hatásmechanizmusának eleme is. A kérdés eldöntésére a következő módszert választottam: A fenti korrelációszámításnál az azonos sorszámú V és Ö pontszámokat vettem párba. A beszélgetés időrendi sorrendje miatt ez azt jelenti, hogy az adott beteg megnyilvánulásához a rákövetkező terapeuta-megnyilvánulást párosítottam.

           

B1 T1	B2 T2	B3T3	stb	RA=0.425
				RB=0.124

Amennyiben az adott terapeuta-válasz és az arra következő kliens megnyilvánulás kapcsolatát keressük, megfelelő irányban el kell tolnunk az egyik számsort, és így kell korrelációs vizsgálatot végeznünk:

(B1)	T1B2	T2B3	T3	Stb.	rA=0.560
					rB=0.138

Ez esetben mindkét terápiás ülés vizsgálatakor magasabb érték adódott, r_A szignifikanciája 0.001 szintre emelkedett. Tehát vizsgálódásunkban a két változó kölcsönösen hat egymásra, de a verbalizáció hatása az önexplorációra kifejezettebb.

II.8. A kliensek utólagos írásbeli véleményei

            Ebben a fejezetben a páciensek maguk vallanak betegségükről, terápiájukról és változásaikról. Azokat az önként írt leveleket, amelyekből alább szó szerint idézek, a katamnesztikus kérdőívvel együtt, postán kaptam meg. Az idézetekhez most szándékosan sehol sem fűzök kommentárt –azokat magukért beszélnek. Zárójelben a terápia sorszámát adom meg.

/3./ „Az én betegségem 1982-ben kezdődött úgy, hogy utaztam egy buszon és az jutott eszembe, mi lenne, ha rosszul lennék. Akkor a szívem elkezdett szorítani, majd nagyon gyorsan dobogni és halálfélelmem lett… Találgatni kezdtem, mi lett velem, innen-onnan hallottam a szívinfarktusról és elkezdtem figyelni magam. /Gyesen voltam./ Minél jobban figyeltem magam, annál többször lettem rosszul. Végül volt olyan nap, hogy háromszor is bevitt a kórházba a mentő, nem bírtam az ujjaimat kinyitni, elzsibbadt a szám széle, a nyelvem. Az orvosok sosem magyarázták el mitől van ez… 1988-ban kb. tavasz kezdete előtt a mostani kezelő orvosomhoz fordultam, mindent amit úgy éreztem szorongást okozott nálam, megbeszéltünk. Amikor kijöttem tőle, megkönnyebbülést éreztem… javulásomat legelőször is abban látom, hogy ritkábban vagyok rosszul, ha igen, akkor csak azért, illetve amiatt, ha túl hajszolom magam, nem esem pánikba…. Megpróbálok együtt élni betegségemmel, ha rosszul vagyok, tudom, hogy mit csináljak /torna , relaxáció/.”

/8./ „Változás tapasztalható: Az idegen közösségbe való beilleszkedéskor. Tudok utazni autóbuszon is, de csak akkor, ha ismerősök között vagyok, vagyis kirándulás alkalmával. Teremben bármelyik szélső szék megfelel, nem csak az ajtóhoz legközelebb álló. El tudom viselni a forgalmi dugót. Nincs változás: Nem vagyok hajlandó tömegben, sorban állni és várni. Metróban, liftben nem közlekedem.”

/12./ „Sokkal könnyebben és gyorsabban túltettem magam a gondokon, konfliktusokon, mint régebben és ezt tartósnak érzem… Természetesen vannak még olyan tulajdonságaim, amelyeken szeretnék változtatni, mert olyan dolgokat eredményeznek körülöttem, amik kellemetlen érzéseket keltenek bennem… A probléma: vagy nagyon nehezen, vagy nem akkor, amikor szeretném, vagy sehogy nem tudom felhívni magamra annak a férfinak a figyelmét, akiért szeretném. De már kitartóan „munkálkodom” ennek a problémának a megoldásán is és optimista vagyok, mert hát az azért mégsem lehet, hogy ne sikerüljön. Ugye?”

/15./ „A testi-lelki javulás egyértelmű: teljesen megszűntek a gyomorpanaszok és az alvászavarok, a beszélgetések során az önértékelés buktatóinak fölismerésével a belső problémák is megoldódtak. A változások tartósak, ezt az eltelt egy esztendő bizonyítja. Köszönöm a segítséget.”

/17./ „Javulás: abban, hogy vannak jó napjaim, amikor nyugodt vagyok. Ilyenkor sem vagyok biztos abban, hogy nem „borít”-e valami ki. A körülményeim nem javultak, és a tűrőképességem talán rosszabbodott. Nem hiszek önmagamban, de már reménykedek, hogy mindig hosszabbak lesznek

/20./ Javulást érzek a környezetemhez történő alkalmazkodóképességben, a problémákra- illetve a feladatmegoldó-képességterén, valamint a „jelenségek” helyes értékelésének begyakorlásában… Számomra két óriási „pozitívumot” nyújt a terápia: a pszichoterapeuta által nyújtott emberi segítségnyújtás és szeretet, 2./ az a tanulási folyamat, amellyel úgy érzem, hogy a terapeuta „távollétében” is meg tudok birkózni a nehézségeimmel.”

/22./ „ A terápiának köszönhetően lényegesen kiegyensúlyozottabb lettem. A velem történő „dolgok” értékelésében sokat fejlődtem, átgondoltabban értékelem azokat. Ezzel, mintegy feldolgozom a hatásokat, ennek köszönhetően kedélyállapotomra nincsenek olyan hatással, mint azt megelőzően, megszűntek a váratlan kedélyállapot-változások. Környezetem megítélésében körülvevő személyekről, meg tanultam várni.”

/25./ „A közérzetem, a hangulatom nagymértékben javult, sőt már szabályozni is tudom bizonyos mértékig, főként olyan módszerrel, hogy segítek valakinek… Állapotom rengeteget javult, a mostani a kezdetivel összehasonlíthatatlan, a személyiségem is sokat fejlődött, biztonságérzetem is nőtt.”

/31./ „A pszichológusnővel folytatott megbeszéléseim nagyon megnyugtatóak voltak. Mindig az volt az érzésem, hogy fontosnak tart, beleélte magát a helyzetembe és kimondott olyan meghatározásokat, amiket nem tudtam megfogalmazni magamnak. Nem ,konkrét élethelyzeteket próbált megoldani, hanem kérdéseivel és válaszaival önbeszülésemet tudta kialakítani. Sohasem indiszkrét, csak együtt gondolkodó.”

/35./ „Igen tisztelt Pintér Gábor! Az előző oldalon feltett kérdéseire egyértelműen súlyozni a válaszokat eléggé nehéz. A helyzetem körülbelül úgy néz ki, hogy 4 évvel ezelőtt jutottam el a terapeuta doktornőhöz, súlyos testi-lelki rosszullétektől, depressziótól szenvedve. Azt, hogy egyáltalán mi is a bajom és a problémám, már ehhez is hosszú idő /kg. 1-2 év/ kellett, hogy elteljen… Úgy érzem, hogy alaposan félreismertem magamat, nem volt ott önbizalmam, ahol kellett volna, ugyanakkor bizonyos területeken túlértékelhettem magamat… A belső lelki nyugalmam javult a legtöbbet…Azt, hogy mi lett volna velem a terápia nélkül, arra gondolni sem szeretek, még ha fizikailag rende is jöttem volna, de a lelki nyomorban megmaradni, az borzasztó, től sok volt belőle. Igen, még egy fontos dolog, a túlérzékenységem is sokat csökkent, és ez nagyon jó. Üdvözlettel: …. És köszönöm az érdeklődést.”

/36./ „Az a tapasztalatom, hogy teljesen nem tudok megváltozni, olyanná lenni, ami előttem példa. Ennek ellenére nem akarok csüggedni, nem tartom reménytelennek a fejlődést. Sokszor megkísért az állapotommal kapcsolatos elégedetlenség, de ha visszanézek, voltam sokkal rosszabbul is, sok gyógyszer mellett. Úgy érzem, hogy az állapotom nem mindig egyforma. Időnként most is vagyok hullámvölgyben. Ekkor nagyon meg szoktam ijedni, mert a régi állapotomra emlékszem vissza. Ilyenkor sok mindent elkövetek, hogy minél több jó, pozitív dolog történjen velem.”

/37./ „ Rengeteg munka és türelem van – volt az Önök részéről, de hozzá kell fűznöm, hogy én is maximálisan azon voltam, vagyok, hogy teljes mértékben meggyógyuljak, boldog és kiegyensúlyozott legyek. Ne kiabáljam el, de hála Istennek, önöknek és némileg a körülmények alakulásának, meg magamnak, talán sikerült…”

            Az idézetek összességükben nagyon pozitívak, szinte túl optimistának tűnnek. Pedig nem válogattam: ennyi értékelhető levél érkezett. És érdekes módon nem igaz az sem, hogy tendenciaszerűen csak a jobban gyógyulók írtak beszámolót. A hatás oka véleményem szerint kettős: egyrészt a válaszban a páciensek szelektíven inkább a javulásra fókuszáltak, s a terápia pozitív hatásait emelték ki. Ebben szerepet játszhat a „terapeuta jutalmazásának” motívuma is –a kutató számára pozitív kép rajzolása által. Másrészt a vélemények a tényleges terápiás hatást jelzik? Összecsengenek az előzőekben bemutatott javulási eredményekkel.

A PSZICHOTERÁPIÁS HATÉKONYSÁGVIZSGÁLAT EREDMÉNYEINEK ÖSSZEFOGLALÁSA.

Megbeszélés

            A II. fejezetben a pszichoterápia vizsgálatára alkalmas módszer együttes-kidolgozásáról adtam számot, amelynek segítségével egyben a személyközpontú pszichoterápia magyar reprezentációjának hatékonyságát ellenőriztem. Huszonöt terapeuta –főképp a neurotikus formakörbe sorolható- betegeinek terápiáját követtem. A terapeuták a tudományos személyközpontú terápiában képzett, munkakörükben pszichoterápiával foglalkozó személyek voltak. A terápiák ambuláns körülmények között zajlottak, időtartamuk átlagosan 4 hónap volt. A jól egyeztetett kontrollcsoportot a terápiára már jelentkezett, de abban még nem részesült, „várakozólistás” személyek alkották. A terápiában részesült személyekkel a terápia befejezése után átlagosan 6 hónappal katamnesztikus vizsgálatot is végeztem.

            A kutatás eredményeit a megfogalmazott hipotézisek szerint haladva foglalom össze:

            I. hipotézisem a személyközpontú terápia hatékonyságára vonatkozott: „ A személyközpontú pszichoterápia a lelki betegségek gyógyításában hatékony kezelési eljárás”.

            A terápiás csoport eredményeink szerint a huszonnyolc vizsgált változó alapján/mindössze egyetlen kivétellel/ javulást mutatott. Ezt húsz változó esetén szignifikánsnak találtuk, tizenkét változónál egy ezrelékes szignifikanciaszinten. Mivel a kontrollcsoport is javult, a kontrolltól történő elkülönítés kevesebb, de igen lényeges változó szerint adódott szignifikánsnak /HL, BD, ER, ST, DAS,C, CD/, Az „effect size” hatékonysági mutatók is jól elkülönítették a két csoportot, ezek alapján a terápiás csoport kilenc változóban javult jelentősen, míg a kontroll egyben sem.

            A változás konkrét tartalmait illetően a terápiás csoport a következő javulásokat mutatja /zárójelben a megfelelő változókra utalunk/:

$1-          A páciensek szorongása jelentős mértékben csökkent, kevésbé feszültek és kiegyensúlyozottnak érzik magukat /HL,AI; p<0.001/.

$1-          Hangulatuk javult, depressziójuk nagyon nagymértékben oldódott: ez az egyik legjelentősebb változás. Reményteljesebbnek látják a jövőt, érdeklődésük, döntési képességük nőtt, fáradságuk csökkent /BD, DD, HL? PÍ0.00/.

$1-          Tüneteik jelentős mértékben javultak, illetve megszűntek /például szívdobogás, fájdalmak, indulatkitörések, idege3sség, alvászavar/, mind az öt vizsgált faktorban/CS, CD, CA, CI, CO; p<0.001/.

$1-          Önképük pozitívabbá vált, különösen önmaguk stabilitásának észlelése és önértékelésük szempontjából /ST;p<0.001, ER; p<0.01/. Önkép-énideál távolságuk csökkent. Diszfunkcionális kognitív sémáik pozitív irányban változtak /DAS p<0.01/.

$1-          Szomatizáló tünetképzésű neurózisuk összességében az MMPI alapján is javult. Az I. felvétel átlagprofiljában a három T=70 feletti értékű változó mindegyike szignifikáns módon csökkent /PT,SC,PP; p<0.02; 0.01; 0.001/.

A fenti változásokra az ES értékekből és a katamnesztikus jellegű adatokból és levelekből ugyanígy következtethetünk. Pácienseink a pszichoterápia hatására tehát jelentős mértékben gyógyultak. Szorongásuk csökkenése, depressziójuk oldódása tüneteik enyhülése következtében reményt szereztek, a környezethez való alkalmazkodásuk javult. Önmagukat nagyobb mértékben elfogadják, értékesebbnek és stabilabbnak észlelik magukat. A változások tartósságát a katamnesztikus vizsgálattal igazoltam. Mindezzel a I.1 és I.2 feltevéseim igazsága bizonyosodott be.

            A páciens életkora nemszignifikáns, tendenciaszerű negatív összefüggést mutatott az eredményességgel, azaz a fiatalabbak valamivel többet profitáltak a terápiából. A páciens neme nem játszik szerepet a gyógyulásban. Tendenciaszerű pozitív kapcsolat adódott viszont a terapeuta tapasztaltsága és az eredményesség, illetve a páciens iskolai végzettsége és a javulás között. Az ülések száma csak abban az esetben játszott szerepet, ha az eredményességet maga a kliens ítélte meg: ekkor a relatíve hosszabb terápia bizonyult hatékonyabbnak. I.3. feltevésemet eredményeim alapján nem tudtam igazolni. E változók, mint láttuk, feltevésemmel ellentétben kapcsolatban vannak a javulással, bár igen kevés szignifikáns összefüggés adódott.

            Az egyéni mutatók és katamnesztikus vizsgálat eredményei alapján a terápiát kapott páciensek mintegy 10 %-át kellett az „állapotrosszabbodás” kategóriájába sorolnom. A rosszabbodás okait nem a terapeuta munkájának minőségi hiányosságaiban, hanem a kliens betegségének jellegében és súlyosságában találtam meg. Ezzel I.4. feltevésem bizonyosodott be.

            A fentiek alapján elmondhatjuk, hogy I. hipotézisem a személyközpontú pszichoterápia hatékonyságáról egyértelműen beigazolódott.

                        II. hipotézisem a kontrollcsoportra vonatkozott: „A pszichoterápia iránt mutatott elvárások, az abba vetett előzetes bizalom hatása kimutatható és pozitív irányú”.

            Míg a terápiás csoportnál e hatás és a pszichoterápia hatása együtt jelentkezett, a kontrollban ezt „tisztán” mérhettük. Négy változóban szignifikáns, néhányban tendenciaszerű pozitív változást találtunk: leginkább a tünetekben és az MMPI-ben. A terápiára várakozó csoport javulását a kicsiny pozitív effect size /ES/ érték is jól jelzi. /II.1. feltevés/. Ugyanakkor néhány páciensnél a depresszióm az önkép és a diszfunkcionális attitűdök vonatkozásában jelentős rosszabbodás következett be, s jó néhány V2 mutató is negatívnak adódott. A várakozási idő alatt tehát egyeseknél állapotrosszabbodással is számolnunk kell /II.2. feltevés/.

            Eredményeink a II. hipotézist a fentiek alapján egyértelműen alátámasztják.

            A III. hipotézisem a pszichoterápia egyes változói közötti összefüggésekre vonatkozott. Ezzel kapcsolatosan a következőket találtam igaznak:

            A javulás egyéni mutatói közül V1 és V2, melyeket a teszteredmények alapján számoltam, szorosan összefügg egymással, akárcsak a KL és TH mutatók, - ez utóbbi kapcsolat a kliens és terapeuta gyógyulással kapcsolatos hasonló észlelését bizonyítja /III.1. feltevés/. Ezt erősíti, hogy a két fél elégedettségi mutatói is jól korreláltak egymással. A terápia végén mért és a katamnesztikusan mutatott állapot is összefüggött. A terapeuta kliens által észlelt attitüdjei egymással nagyon szoros kapcsolatot mutattak /III.2. feltevés/, de ezek és a hatékonyság között általában nem találtunk összefüggést. Így a III.3. feltevésünket el kell, hogy utasítsuk. Csak abban az esetben találtunk enyhe pozitív kapcsolatot, ha az eredményességet is maga a kliens ítélte meg. A verbalizáció és önexplráció, mint folyamatváltozók közötti kapcsolatot a becslő skálázás módszerével sikerült kimutatnom /III.4. feltevés/. Arra is fény derült –bár csak néhány példa kapcsán-, hogy a verbalizáció hatása az önexplorációra nagyobb, mint fordítva.

            III. hipotézisem tehát a 3. származtatott feltevésben foglaltak kivételével igazoldódott.

            Eredményeim összességükben megerősítik a személyközpontú pszichoterápia –illetve általában a pszichoterápia- nemzetközi kutatási eredményeit, azzal a megjegyzéssel, hogy magam a haza, a Tringer professzor által bevezetett reprezentációt vizsgáltam. A terápiás csoport és a várakozólistás kontroll szignifikáns módon szétválasztható volt /mint pl. Bergin, Lambert, 1978, Tusch 1968/, az ES-mutatók szerint is /mint Smith és Glass, 1977/. Rogers és Dymond /1954/ vizsgálatához hasonló módon javulást találtam az önképben és a szorongásban, ugyanakkor e mellett jelentős pozitív változás adódott a tünetekben, a diszfunkcionális attitűdökben és a hogylétben, s nem utolsósorban a depresszióban.Eredményeink ellene mondanak Rogers azon állításának, hogy a nők többet profitálnak a terápiából. A fiatalabb, intelligensebb páciensek viszont jobban javultak, amint Luborsky /1971/ állítja. A spontán remisszió, pontosabban az elvárás pozitív hatását is sikerült kimutatnom, a rosszabbodási arány pedig a nemzetközi adatokkal egyezően 10 % körülinek adódott /pl. Shapiro, Shapiro, 1982/. Frank /1961/ eredményével ellentétben a fiatalabb, „lelkesebb” terapeuták hatékonysága várakozásomnak megfelelően valamivel alacsonyabb volt, mint tapasztalt kollegáiké. Végül a rogersi változók és a hatékonyság között Truax és Mitchellel /1971/ ellentétben nem tudtam egyértelmű kapcsolatot kimutatni: Watsonhoz /1985/ hasonlóan összefüggést csak akkor találtam, ha a kimenetelt maga a kliens ítélte meg.

III.: A pszichoterápiás képzés és a személyiségfejlesztés hatékonyságának vizsgálata: módszerek és eredmények

            A pszichoterápiás képzés az egyes irányzatokon belül érthető módon csaknem egyidős a terápia gyakorlatával. A különböző terápiás iskolák képzésének jellegzetességeit Matarazzo /1971/ elemzi. A legfőbb általános problémának azt tartja, hogy a terapeuta-jellemzők nem elégséges módon definiáltak, s a fejlesztésükhöz specifikusan elvezető eljárások sem kellőképpen kidolgozottak. Gondot okoz az is, hogy a terapeutává-avatás a kiképzők szubjektív ítéletén nyugszik, s nem objektív kritériumok alapján- és összefoglaló művek közül Rogers /1970/, Gibb /1971/, Liberman, Yalom Miles /1973/, Graig /1976/, Ivey és Authier /1977/ munkáit említem: ezekből a módszerek sokféleségét és hatékonyságát ismerhetjük meg.

            A terápiás képzésre és a személyiségfejlesztő tevékenységre világszerte az intézményesülés folyamata jellemző, -így van ez Magyarországon is, ahol a képzés elsősorban a Magyar Pszichiátriai Társaság különféle alegységei, a Magyar Pszichológiai Társaság Klinikai Pszichológiai Szekciója és az Orvos Továbbképző Egyetem keretei között zajlik. A képzésről és jelenleg is folyamatban levő reformjáról több közleményben olvashatunk, például: Füredi, Hidas/1982/, Füredi, Hamatta/1986/, Bagdy/1989/, Buda/1989/, Süle /1989/, Szőnyi /1989/.

            Az alábbiakban a személyközpontú képzésre irányítjuk figyelmünket. Matarazzo erről fent említett munkájában a következőket írja:

„Kezdettől fogva a klienscentrikus csoport gyakorolta a legnagyobb hatást a pszichoterápiás tréning technikái specifikálhatók, eredményei mérhetők legyenek. Rogers és munkatársai fejlesztettek ki elsőként rövid, jól megfogalmazott módszereket terapeuták tréningjéhez és annak hatékonyságvizsgálatához” /Matarazzo, 1971/.

            A képzés modelljei azóta igen sok irányban fejlődtek. Az angolszász, főképp amerikai képzés a csoportra, az élményekre fókuszál. Az európai, főképp német nyelvterületen alkalmazott modellekben sokkal nagyobb teret kap az egyéni tapasztalatszerzés, a tanuláselméleti alapok elsajátítása, az általános pszichoterápiás ismeretek, valamint a kutatás személetre és gyakorlata. Ezek adják a „Wissenschaftliche Gesprächspsyshotherapie” differentia specificáját.

            Míg Amerikában a képzés a hatvanas évek közepétől az egyetemekről főképp intézetekhez került, a német nyelvterületeken megmaradt az egyetemen való hangsúlya is /ld. Pintér /1989b/. Erre igen szép példa Tausch és tanítványainak munkája: a Hamburgi Egyetemen a hallgatók öt féléven keresztül ismerkedhetnek a személyközpontú terápia elméletével, gyakorlatával és kutatásával. Az egyetemen szerzett ismeretanyag /és óraszám/ egyben módszerspecifikus posztgraduális képzésük része is. Tausch /1968/ a kipróbált modellek tapasztalatai alapján a terápiás képzésben a következő elemeket tartja elengedhetetlennek: 1. elméleti ismeretek és vita, 2. személyközpontú kiképző csoportban tagként történő részvétel, 3. co-facilitátorként történő munka, 4. egyéni sajátélményű terápia. A nyugatnémet fejlődéshez hasonlóan alakult ki a jelenlegi berlini modell is, amelyben az egyetemi képzést szintén psztgraduális képzés követi /Helm, 1978, Frohburg, 1988/.

            A szervezett hazai személyközpontú pszichoterápiás képzést Tringer/1984, 1985b/ indította el. A következőkben bemutatásra kerülő vizsgálataimat Tringer 1983-ban indult tanfolyamain kezdtem el, majd a Személyközpontú Pszichoterápiás Munkacsoport /Egyesület/ keretében közösen vezetett oktatásunkban és saját kiképző csoportjaimban folytattam. A személyiségfejlesztő tréningcsoportok hatékonyságvizsgálatát is elvégeztem, s eges határterületi alkalmazásokat is kimunkáltam.

            Elsődleges célom nem a képzés hatékonyságának átfogó vizsgálata, sokkal inkább a korábban hiányzó mérési módszerek kimunkálása, hazai bevezetése, és új oktatási elemek kipróbálása volt. E munkám során a hatékonyság számos aspektusáról is érvényes adatokat nyertem, amelyeket az alábbiakban szintén közre fogok adni. Elsődleges hipotézisem minden esetben az adott terápiás készség /”változó”/ fejleszthetősége volt. Ugyanakkor módszereinket, a képzés elemeit és egészét is tesztelni kívántam.

Vizsgálataimat az alábbi területeken végeztem:

$11.      A diszkriminációs tréning

$12.      A verbalizáció fejlesztése

$13.      Az empátia-labor

$14.      Önkép, diszfunkcionális attitűdök, értékek

$15.      A szociometria alkalmazása

$16.      Személyiségfejlesztő tréningcsoportok hatékonysága

$17.      A személyiségfejlesztés két alkalmazási modellje

A fejezet végén arról a terápiás oktatási modellről számok be, amelynek alapját az itt bemutatásra kerülő, vizsgálataimmal ellenőrzött módszerek képezik.

III.1. A diszkriminációs tréning

            A diszkriminációs tréning a pszichoterápia gyakorlati oktatásának egyik alapmódszere. Ez a terapeuta és páciens viselkedésének minél differenciáltabb észlelését tűzi ki célul. Gyakorlati megvalósítási lehetőségei közül gyakorló példák, és terápiás magnófelvételek átiratainak alkalmazását követtem nyomon. A módszer lényege a skálázás. A jelöltek megismerkednek a becslő skálák használatával, s abban gyakorlatra tesznek szert.

A skálázás eredményei a tanuló csoportban összevetésre kerülnek, amelyet részletes megbeszélés és konszenzus kialakítása követ. A II. fejezet elején bemutatott skáláinkat is e munkánk során fejlesztettük ki /Tringer-Pintér, 1989/. A gyakorlás során a jelöltek megtanulnak különbséget tenni az adott terapeuta, vagy kliens-magatartás egyes szintjei között. Ezt az adott terápiás részlet becslése nyomán abból mérhetjük le, hogy a jelöltek milyen mértékű konszenzussal becsülnek, s hogy becslésük mennyire közelíti meg képzett terapeuták becslésének értékeit.

            Az alábbiakban az önexploráció példáján keresztül mutatom be a módszert és annak vizsgálatát, de a verbalizáció esetén is hasonló eredményeket kaptunk. Számos más változót is használhatunk /például: a terapeuta konkrétsága, elfogadó attitűdje, stb./. Egy csoport tagjai a diszkriminációs gyakorlatok előtt, majd után ugyanazon szövegrész becslő értékelését végezték el, önexplorációs skálánk segítségével. Összesen 10 egymás utáni páciens-választ értékeltek. A két felvétel között több hónap telt el. Hét személy becslésének átlagértékei és szórásai a következők voltak:

Szövegrész sorszáma	M1	M2	S1	S2	E
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.	3.1 3.0 3.9 2.6 4.6 4.3 3.0 2.9 3.4 4.9	4.3 3.7 4.1 3.0 5.3 5.4 3.3 3.6 2.4 5.7	1.8 1.2 1.3 1.1 1.5 1.8 1.2 1.2 1.4 1.3	1.3 1.3 1.3 0.8 1.0 1.1 1.0 1.1 1.8 0.8	4 5 5 4 4 7 4 4 2 7

XIX. táblázat: A diszkriminációs tréningek előtti /1/ és utáni /2/ értékelések és a képző értékelése /E/

            A becslések szórásának átlagai a II. felvételkor a közlések nagyobbik részében kisebbnek adódtak /p<0.1/. A becslés tehát egységesebbé vált. Érdekes, hogy az átlagok ugyanakkor emelkedtek: a becslők kezdeti „szigora” csökkent.

            A szórások változásának vizsgálata mellett más, precízebb eljárást is alkalmazhatunk. A becsült értékek rangsorolása után a Kendall-féle rangkorrelációs egyetértési együtthatót is kiszámíthatjuk. Az eljárás lényegét egyik régebbi munkámban részletesen ismertetem /Pintér, 1981/. A számítás menete:

                                               N                     2                      1          n                           2

                                               ∑                R             -           _          ∑         R

                                               k=1                 K                     n          1             K

                                    ______________________________________________________

            K = 12 *                                                         h²﴾n³    -n﴿                                                                

            - ahol R_K         a rangszámösszeg /K-adatik/

            - h és n a dimenziók határértékei /itt h=7; n=10/

Esetünkben: K₁ = 0.32;          K₂ = 0.49.

Tehát a 2. esetben az értékelők nagyobb mértékű egyetértést mutattak egymással.

            A diszkriminációs tréning fontos eleme az is, hogy a becsléseket valamely „etalonhoz” viszonyítsuk. Természetesen az is becsült érték, vagy azok átlaga lehet. Esetünkben a kiképző terapeuta becslését vettük alapul. Az egyes terapeuta-jelöltek és az etalon-eltérést azok „távolságának” kiszámításával nyerhetjük /Pintér, 1981/:

                        n          2

            D = √∑﴾x_i- E_i﴿             , ahol

                        1

            _Xi a terapeuta-jelölt, E_i a kiképző i-edik

            Szövegrészre adott verbalizációs pontértéke, n=10.

Esetünkben a távolságok a következők:

XX. táblázat: A jelöltek és a kiképző becslésének matematikai távolságai

A távolság csökkenése a diszkriminációs tréning hatására 5 %-os szinten szignifikáns /t=2.68/.

            Tehát az értékelés a tréning hatására egységesebb lett, és közelebb került a tapasztalt terapeuta becsléséhez.

III.2. A verbalizáció fejlesztése

            A pszichoterápia egyik fő terapeuta-változója –az említett kutatási eredmények szerint- az empátiás verbalizáció. Ezért a készség tréningje központi jelentőségű. A fejlesztés módszerei közül a legfontosabbak a skálázások, a terapeuta-válasz gyakorlatok, a modelltanulást segítő gyakorlatok és a szerepjátékok. Ezeket a képzésben kombináltan alkalmazzuk. A terapeuta-válasz gyakorlatban például a jelöltek megadott páciens-közlésekre kell, hogy spontán módon reagáljanak. A próbálkozásokat –skálázással vagy anélkül- részletes elemzés követi. A modelltanulás gyakorlatai során a képzők „élőben”, vagy felvételről saját terapeuta-viselkedésüket mutatják be. A szerepjátékokban a jelöltek maguk gyakorolnak.

            A verbalizációs készség növekedésének hipotézisét három teszt-reteszt típusú vizsgálatban végeztem el. Az egyes csoportok résztvevői:

            „A” csoport: továbbképzésben résztvevő, már tapasztalt terapeuták

            „B” csoport: alapképzésben résztvevő terapeuták

            „C” csoport: pedagógusok: egy empátia-fejlesztő Rogers csoport tagjai

Minden esetben terapeuta-válasz gyakorlat keretében dolgoztam: ugyanazon kliens-megnyilvánulásokat két alkalommal exponáltam. A közben eltelt időt alább rendre megadjuk. Az I. felvétel után nem történt értékelés, megbeszélés, azért hogy az emlékezet ne játszhasson zavaró szerepet. A terapeuták válaszait független értékelők skálázták. Minden „jelölt” öt különféle páciens-megnyilvánulásra válaszolt, s minden válaszát 5-6 értékelő pontozta skálánk alapján. Az alábbi táblázatban szereplő egyes pontértékek így 5x5 illetve 6y5 érték átlagai:

Személy sorszáma	A csoport		B csoport		C csoport
	I.felvétel	II. felvétel	I. felvétel	II.felvétel	I.felvétel	II.felvétel
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13,	2.6 2.0 3.6 3.4 1.8 5.2 4.2 3.6 2.8 3.2	3.2 4.0 4.8 5.2 4.4 5.8 3.6 6.2 3.4 4.4	2.5 1.4 2.1 1.5 1.8 1.6 2.0 1.2 2.0 2.0	3.7 2.4 4.1 3.3 3.5 3.1 4.6 3.5 2.4 4.0	1.4 1.7 0.2 0.1 3.1 2.8 1.5 0 0.9 1.1 1.7 0.7 0.3	1.6 0.9 2.0 1.2 3.5 0.9 0.5 1.6 1.3 2.2 1.8 1.9 1.2
	- - -	- - -	- - -	- - -
Átlag	3.24	4.5	1.8	3.5	1.17	1.6
Szórás	1.01	1.01	0.39	0.74	0.98	0.76

XXI. a. táblázat: A verbalizációs átlagértékek, s azok átlagai és szórásai az I. és II. felvételben

	A csoport	B csoport	C csoport
N	10	10	13
t/p/	3.94 /0.01/	7.86 /0.001/	1.32 /ns/
r	0.49	0.41	0.25
Δt	10 hónap	4 hónap	4 óra /!/

XXI. b. táblázat: A verbalizációs átlagértékek I. és II. felvételbeni eltérése /t/, azok korrelációja /r/, valamint e két felvétel között eltelt idő Δt/

            Mint láthatjuk, mindhárom csoportban növekedett a verbalizációs teljesítmények átlaga, a legtöbb személy fejlődött. Az A és B csoportban a javulás 0.01 illetve 0.001 szinten szignifikáns. A pedagógus csoport verbalizációs tréningje mindössze egy alkalomból állt, a két mérés közti idő 4 óra volt.

A vizsgálatot, mint az előző kettő „minimális hatás” típusú kontrollját is felfoghatjuk, de önálló vizsgálatként is érdekes adalékot jelent. A változás összességében pozitív, de nem szignifikáns. Az alacsony kezdeti értékek a nem-terapeuta attitűdöt jól tükrözik. /Oka főként a skálában „0” pontos kérdező, faggató magatartás túlsúlya./ A résztvevő 13 közül 10 személy verbalizációs teljesítménye javult a néhány órás, egyszeri foglalkozás hatására.

            Mindhárom esetben a két felvétel eredményei között korrelációs együtthatót is kiszámítottunk /”r” a táblázatban/. A korrelációs együtthatók az első két csoportnál –bár nem szignifikánsak-, meglehetősen erős, pozitív összefüggést mutatnak. Ez esetünkben azt jelenti, hogy az első két csoportban összefüggés van a verbalizáció kezdeti szintje és az „elért készség-szint” között: a kezdetben jobban teljesítők kis mértékben megtartották előnyüket.

            Az alábbiakban a fenti vizsgálat egyik kliens-megnyilvánulását közöljük, s az arra adott terapeuta-válaszok közül válogatunk. Zárójelben a válasz verbalizációs átlagpontszámát adjuk meg.

Kliens: ”Ebben a dologban egyszerűen képtelen vagyok továbblépni. Minduntalan,             amikor ez az asszony hozzám fordul, annyira ez az asszony hozzám fordul, annyira               megsajnálom, hogy-hogy is mondjam egyszerűen képtelen vagyok elviselni ezt a helyzetet. Mindig is szakítani akartam vele, azonban amikor megjelenik, minduntalan újra ellágyulok –bár egyáltalán nem ezt akarom.”

A terapeuta-válaszok

$1a)      Miért akar vele szakítani?                                                                 /0/

$1b)      Szakítani akar, de valami miatt mégsem tud.                                  /1.7/

$1c)      Nehéz megoldani ezt a helyzetet.                                                     /2.0/

$1d)      Azt mondja, mindig hasonlóképpen zajlik ez le maguk között.      /3.5/

$1e)      Maga úgy szeretne szakítani ezzel az asszonnyal, hogy ebből

egyikük se vereséggel kerüljön ki.                                                    /3.8/

$1f)       Talán az az ember még mindig sokat jelent az ön számára…

Fontos, hogy mi van vele.                                                                 /4.2/

$1g)      Gondolom az nyugtalanítja, hogy ebben az esetben nem azt teszi,

amit tenni akar, amit előre eltervez.                                                  /4.4/

$1h)      Tehát az ön tényleges és vágyott viselkedése nincs összhangban,

És ez feszíti Önt.                                                                               /4.8/

$1i)       Ott akarja hagyni, de ellágyul, elmenni, de valami visszatartja.      /5.4/

$1j)       Érzelmi és reális elgondolásai erről a kapcsolatról ellentétbe

kerültek.                                                                                            /5.6/

$1k)      Ha jól értem, az lenne a szándéka, hogy szakítson vele, azonban

a találkozáskor keletkező érzelmei ezt mindig megakadályozzák. /6.2/

A verbalizációs tréning, mint vizsgálatunk bizonyította, a magasabb értékű válaszok gyakoriságát erősíti.

III.3. Az empátia labor

            Az empátia-labor a szerepjátékok közé tartozó, többé-kevésbé jól formalizált módszer. Célja a terapeuta-attitűdök és készségek fejlesztése, a kliens-szerep kipróbálása, a megfigyelésen alapuló tanulás és az „itt és most” élményének megtapasztalása. A szorosabb értelemben vett empátia-labort Bagdy Emőke munkájából ismertem meg, s e változatot fejlesztettem valamelyest tovább. A módszert a terapeuta-képzésben, a személyiségfejlesztés széles spektrumában, sőt, az ipari szervezetfejlesztésben is nagyon hatékonynak találtam. Minderről részletesen más helyen már beszámoltam /Pintér, 1989d/. Ehelyütt csak annak a modellnek a fázisait említem meg, amely szerint a gyakorlatban dolgozom.

$11)      Nondirektív szakasz: a”kliens” és a „terapeuta” személyének a kiválása a csoporttagok közül

$12)      10-20 perces segítő beszélgetés /esetleg felvétellel/

$13)      Kapcsolati kérdőívünk kitöltése /minden csoporttag által/

$14)      Élmény-megosztás/kliens, terapeuta/

$15)      Visszajelzés /megfigyelők/

$16)      Felvétel visszajátszás, kommunikációs elemzés

$17)      Kapcsolati kérdőív: eredmények visszajelzése, a csoport-analízis megbeszélése

$18)      Csoportdinamikai elemzés /mögöttes szintek stb./

A módszer mind a nyolc fázisa komoly nehézségeket hordoz. Ezek megbeszélésére most nem tudunk kitérni, csupán a kapcsolati kérdőívek csoportos értékelésének módszerét ismertetem. A kiértékelő program, amelyet személyi számítógépre készítettem el, azonnal kinyomtatja az elemzés eredményeit. /Az adatbevitel 10 fős csoport esetén 2 percet vesz igénybe./ A számítógép által –egy valós helyzetben- készített táblázatot a függelékben adtam meg /F-15/.

Ezen jól láthatók a kliens, a terapeuta, és a megfigyelő csoporttagok pontszámai, ezek átlagai és szórásai, s az átlagtól való eltérések. Példánkban a kliens a terapeuta attitűdjeit magasra értékelte. A terapeuta ön-értékelése sokkal szigorúbb. A terapeuta és kliens pontszámainak a megfigyelők átlagától való eltéréséből kiderül, hogy a csoport mindhárom változóban inkább a terapeuta véleményéhez áll közel. E szerint ővele tudott azonosulni. A program a kliens és a terapeuta egyetértését is kiszámítja /Pintér, 1981, Pintér, 1986/, amely újabb érdekes elemzésekre ad lehetőséget. Az egyes megfigyelők és a kliens véleményének eltérése pedig arról is felvilágosítást ad, hogy kinek milyen mértékben sikerült a kliens szemüvegén keresztül nézni, átélni a beszélgetést /esetünkben a 10. megfigyelőnek 85 %-ban, míg a 3. számúnak csak 31 %-ban/.

            Az eljárást természetesen kutatási céllal is alkalmazhatjuk. Egy korábbi munkámban például /Pintér, 1986/ egy terápiás tanfolyam egymás utáni empátia-labor helyzeteit elemeztem. A 15 fős csoport pontszám-átlagai nem mutattak változást. Ezt nem is vártuk, hiszen minden empátia-laborban más és más a terapeuta személye, de a kliens és a „behozott probléma” is. Ugyanakkor a csoport-egyetértés az ülések során növekvő tendenciát mutatott. Tendencia-jellegű különbséget mutattam ki ugyanazon terapeuta más és más klienssel folytatott empátiás beszélgetésének értékelése között is. Képzetlen és képzett terapeuta (csoport által észlelt) attitűdjei között szignifikáns különbséget találtam. Ugyanazon személy többszöri segítői „szereplése” esetén tendencia-jellegű fejlődést figyeltem meg. Azonban egyetlen szignifikáns összefüggést sem kaptam, feltehetően a konkrét labor-szituációk fent említett nagy variabilitása miatt. A három változó szignifikáns együtt járását ugyanakkor több vizsgálatban igaznak találtam.

Bagdy /1989a/ és munkatársai az empátia-laborra alapuló hivatás személyiség-fejlesztő munkájukat nagy volumenű kutatással kísérték, amelybe kérdőívünket is bevonták. Kilenc különféle csoportot követtek nyomon. Pető /1989/ többek között érdekes összefüggéseket mutatott ki a megfigyelők pontozási szigorúsága és aközött, hogy az illető személy az előző üléseken terapeuta vagy kliens szerepet vállalt. Ez a felismerés újabb szempontot adott annak megértéséhez, hogy a mérési módszer miért nem alkalmas közvetlenül az egyéni empátia-fejlődés folyamatának nyomon követésére.

III.4. Önkép, diszfunkcionális attidűdök, értékek

            Az előző elemeket is magába foglaló pszichoterápiás képzés elején és végén több csoportban önképvizsgálatot végeztünk. A tanfolyam illetve kiképző csoport hatására az önkép kedvező irányú elmozdulását vártuk. A vizsgált személyek orvosok és pszichológusok voltak. Három csoportot vizsgáltunk:

            D csoport: másfél éves képzés           18 fő

            E csoport: másfél éves képzés           10 fő

            F csoport: egyéves képzés                 10 fő

Mindhárom csoportban Zöld /1985/ már említett módszerével az önkép négy faktorát vizsgáltuk, ezek: az értékelés /ER/, exroverziói /EX/, stabilitás /ST/, összeférhetőség /ÖF/. A csoport átlagértékei mindkét felvételben, mind a négy változó esetén pozitívabbak, mint a II. fejezetben vizsgált neurotikus csoport terápia előtti, vagy akár terápia utáni átlagai: -a képzésben résztvevő személyek önképe pozitívabb. Az önképváltozást illetően a D csoportban csak stabilitás /t=1.23/ és az összeférhetőség /t=1.01/, az F csoportban az önértékelés /t=1.62/ módosult –mindegyik kedvező irányban, de e változások nem szignifikánsak. Az E csoport önképe alig változott, hasonlóan a képzésben nem részesült kontrollhoz. A diszkrepancia szerint viszont mindhárom csoport kedvezően változott: az önkép és énideál távolsága tendenciaszerűen csökkent:

XXII. táblázat: Az önkép-énideál diszkrepancia változása

A D csoportban a faktorok interkorrelációját is megvizsgáltam.

Az eredmények a következők:

	ER	EX	ST	ÖF
ER	1	.1	.72x	.09
EX		1	.37	.37
ST	ÖNKÉP		1	1.7
ÖF				1

            „x”: p<0.001

Az önképben az értékelés-stabilitás összefüggése 0.001 szinten szignifikáns. Az extroverzió a stabilitással és az összeférhetőséggel mutat gyenge pozitív kapcsolatot.

            Egy újabb tanfolyam 13 résztvevőjénél mintegy 9 hónapos időkülönbséggel –a tanfolyam elején és közepén- a diszfunkcionális attitűdöket mértük –a II. fejezetben ismertetett skála segítségével. Feltételezésünk itt is az volt, hogy a képzés ezeket kedvező irányban befolyásolja, számukat, erősségüket csökkenti. Az eredményeket a XXIV. Táblázat mutatja:

                       

XXIV. táblázat: A diszfunkcionális attitűdök változása

Az eredmény esetünkben várakozásunknak megfelelt, 9 személynél az attitűdök csökkenését tapasztalhattuk, s az átlag is csökkent.

Megjegyezzük, hogy e vizsgálatunkban egészségesek kontrollcsoportját nem alkalmaztuk. A II. fejezetben leírt neurotikus kontrollcsoport átlagaihoz képest az itteni eredmények jóval kedvezőbb képet adnak, a változás tekintetében különösképpen.

            Az értékek vizsgálatát mindössze egy alkalommal végeztük el. Huszonhét orvos és pszichológus terapeutát kiképzőjük értékek és emberi tulajdonságok szubjektív fontosság szerinti rangsorolásra kért fel. E vizsgálat eredményét csupán az érdekesség kedvéért adjuk közre. A válaszok értékelésére automatikus rangsoroló programot készítettem, amely a következő eredményt állította elő: /A sorrend csökkenő fontosságot jelent, a számok az átlagos rangokat adják meg./

            XXV. táblázat: Az érték-rangsorolás végeredménye

Az így nyert végső sorrendet Spearman-féle rangkorrelációs számítással valamennyi terapeuta sorrendjével összevetettem. A minimális egyezés 15 %-nak, a maximális 82 %-nak adódott. A nagyobb százalékos értékek nagyobb mértékű origialitásra utalnak. E módszert –egészen más célra- a Budapesti Műszaki Egyetemen fejlesztettem ki, a „Csoportos döntési eljárások „ című munkámban /Pintér, 1981/ részletesen ismertetem. Jelen alkalmazás előnye az értékek detektálása, a képzési folyamatban történő visszacsatolása, stb. A pszichoterápia és az értékek témakörében –fontossága miatt- külön kutatást tervezek.

III.5. A szociometria alkalmazása

      Egy kiképző csoportban kutatási céllal szociometriai felvételeket is készítettem. Nem a hagyományos kérdőíves technikát használtam, hanem azt a módszert, amelyet az überlingeni Moreno Intézet pszichodráma-szemináriumain alkalmaz. /Ebben a csoporttagoknak különféle szerepekre kell valakit egymás közül választaniuk, pl. apa, testvér, stb. . Csoportunk létszáma 14 volt, a két felvétel között 10 hónap telt el /80 óra csoportidő/. A választások gyakorisága és a kölcsönös kapcsolatok száma a következő oldalon helyet kapott táblázatból olvasható ki. Láthatjuk, hogy a csoportfolyamat következtében az eloszlás lényegesen megváltozott. /Például a 11. és 12. személyt az I. felvételkor alig, a második felvételkor sokan választották/. A személypercepció változása tehát jelentős mértékű. Míg az első választás főképp projekciós jellegű volt, a második már konkrét élményeken alapul. A szociometria érdekes visszacsatolási lehetőség is, amelyet ez esetben a II. felvétel után meg is tettem. Ez természetesen a csoportdinamika alakulását jelentősen befolyásolhatja, ezért nem minden esetben szabad élnünk vele.

A személy sorszáma	I.                           II. Választási gyakoriság		I.                       II. Kölcsönös kapcsolatok
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.	5 8 7 5 10 10 6 2 5 8 2 0 6 8	4 5 8 7 6 8 7 1 4 7 6 5 5 7	3 3 5 2 4 6 3 1 3 4 2 0 5 3	4 1 3 3 4 4 4 1 1 5 4 3 2 1
Össz.	82	80	44	40

XXVI. táblázat: A választások gyakorisága és a kölcsönös kapcsolatok száma

az I. és II. felvételben

A szociogramból láthatjuk, hogy a csoport szerkezete összességében megváltozott, valamivel kevesebb a kapcsolat, s azok eloszlása is más. Néhányan megtartották központi helyüket /pl.6., 10./, és van aki elvesztette azt /pl.13./. Az első felvételkor teljesen elszigetelt személy /12./ is három kölcsönös kapcsolatra talált. A szociogram részletesebb elemzésétől most el kell, hogy tekintsünk. Ehelyett egy –feltehetően- érdekes vizsgálatomat szeretném bemutatni.

      A szociometriai választásoknál a csoport tagjaitól egy eddig nem említett és figyelembe sem vett negatív választást is kértem, „zavaró személy” szerepmegjelöléssel. A válaszok megoszlása a két felvételben itt is jelentős eltéréseket mutatott. A csoport a második felvételben kevesebb személyt nagyobb gyakorisággal – és másokat! –választott. A II. felvételkor arra is megkértem a válaszolókat, hogy a csoportból az egyik pozitív szerepre választott személyt ki-ki az általunk szerkesztett kapcsolati kérdőíven jellemezze. Ugyanezt kértem a zavaró személlyel kapcsolatosan is. A rogersi változók átlagai a következőképpen alakultak /mérési tartomány: 0-100/:

XXVII. táblázat: A pozitív és zavaró személyek „jellemzése” a kapcsolati

kérdőív segítségével

Az eredményekből az olvasható ki, hogy a csoporttagok a számukra pozitív személynek nagyobb mértékű elfogadást, empátiát, hitelességet tulajdonítanak, mint az őket zavaró személyeknek. Mindhárom változó esetén magas szignifikáns eltérést kaptam. A tulajdonítás ezek szerint nagymértékben függ a személyészlelés általános tényezőitől. Ez az adalék figyelmünket arra irányíthatja rá, hogy feltehetően pácienseinket sem tudjuk azonos mértékben elfogadni: a rogersi terapeuta-változók erőteljesen kapcsolatfüggők is.

 

III.6. Személyiségfejlesztő tréningcsoportok hatékonysága

      A hagyományos tréning csoportok /T-csoportok/ a kommunikációs és egyéb készségek fejlesztése érdekében főképp strukturált gyakorlatokat alkalmaznak /ld. Varga, 1986, Rudas, 1986, Bagdy és Telkes, 1987/. Saját személyiségfejlesztő munkámban azonban azokat a személyközpontú módszerrel, valamint a pszichodrámával tudatosan kombinálva alkalmazom E omplex fejlesztő csoportformát Gallus Klárával közösen dolgoztuk ki, s rendszeresen használuk is. A rogersi facilitatív attitűdöket e munkám során is alapvetőnek tartom, s az esetleges gyakorlatokat követő elemzésekben is a nondirektív elvet követem.

      Az e csoportok körében végzett vizsgálataimról tanulmányokban és előadásban már beszámoltam /Pintér, 1987b, l989f, 1989g/. Kutatásomba főképp azokat a csoportokat vontam be, amelyekben a tréning-elem dominált. Huszonhárom olyan csoportot vizsgáltam, amelyek időtartama 31 óra vagy ennél hosszabb volt. /Ezeket koterapeutaként vagy egyedül vezettem/. Bennük összesen mintegy350 személy vett részt, foglalkozás szerint nagyrészt vezetők, pedagógusok, szervezők, népművelők, szociális munkások. E munkám során számos mérési eljárást is kipróbáltam. Kutatásom a szubjektív vélemények értékelésére, az önkép, valamint a személyiség egyes dimenzióinak mérésére terjedt ki. Különösen mindezek változása érdekelt, hogy ezáltal a tréning hatékonyságának kérdéséhez közelebb kerülhessünk.

      A tréningcsoportjainkon résztvett személyek 95 %-a tartotta hasznosnak vagy nagyon hasznosnak a csoportot. Több, mint 90 %-uk szívesen részt venne újabb tréningen. Minden résztvevő egyetért abban, hogy a csoport az általa megfogalmazott célokat –legalább részben- elérte. Arról viszont alaposan megoszlanak a vélemények, hogy milyen típusú gyakorlatok a leghatékonyabbak, s hogy a tréningen tanultak milyen eredményesen ültethetők át a gyakorlati életbe, ahol „a nem-tréningezettek vannak a többségen”.

      Az önképváltozást 976 személy tréning előtti és utáni tulajdonságlistás felvételével mértem. Mind a négy faktorban erősen szignifikáns pozitív változást találtam, míg a tréningben nem részesült kontroll nem változott. Az önértékelés jelentősen nőtt, az önkép extravertáltabbá vált, a személyek érzelmileg stabilabbnak és összeférhetőbbnek tartják magukat:

XXVIII. táblázat: Az önkép faktorainak pozitív változása

A faktorok szerint történő vizsgálat mellett részletes, az egyes tulajdonságok mentén haladó elemzést is végeztem /ld. Pintér, 1989f/. Az I. és II. felvétel között áltagosan 28 tulajdonság jelölése változott meg /a 72 közül/. Leggyakrabban a „feszült”, „gátlásos”, „szélsőséges”, „zárkózott” tulajdonságok jelölése változott a II. felvételben, pozitív irányban.

      A személyiség eysencki dimenzióit és rigiditást Brengelmann tesztjével mértük /ld. Tringer, 1969, Matolcsi, 1981/. A tesztet öt csoport 54 résztvevőjénél a tréning előtt és után vettem fel. A három skála szerinti változást a XXIX. táblázat mutatja.

XXIX táblázat: Az egyes személyiségdimenziók változásának szignifikanciája.

A fentiek alapján elmondhatjuk, hogy tréningcsoportjaink az extroverziós tendencia növekedését eredményezik a személyiségben, de nem hatnak mérhető módon a neuroticizmusra. Ugyanakkor a rigiditás dimenzióit nem találtuk használhatónak: az ide tartozó itemek értelmezésében és a kapott adatok elemzésekor igen sok probléma adódott.

      Legfontosabb eredményünk, az önkép jelentős pozitív irányú megváltozása a fejlesztő csoport által biztosított számtalan visszacsatolási lehetőség következménye /akciók, feladatok, együttműködés, a társak visszajelzése, videó stb./. Hangsúlyozni szeretném, hogy csak az önkép rövidtávú változását bizonyítottam, ami természetesen nem jelent közvetlenül tartós viselkedés-, vagy személyiségváltozást. Az önkép pozitív irányú elmozdulását mégis kulcsfontosságúnak tartom, mivel az arra motiválhatja a személyt, hogy új és újabb viselkedésmódokkal próbálkozzék. Ezek megerősödése esetén változik a viselkedés, változhat -tartósan- a személyiség is.

 

III.7. A személyiségfejlesztés két alkalmazási modellje

      Az alábbiakban igen vázlatosan két fejlesztő modell hatékonyságáról számolok be: a pályaválasztási tanácsadás csoportos módszeréről és a veszélyeztetett családok segítésére kidolgozott mentálhigiénés modellről.

      Ritoók Magdával közösen a pályaválasztási tanácsadás egy lehetséges csoportmódszerét dolgoztuk ki. 1985-től II. és III. osztályos gimnazista fiatalok kísérleti csoportjait vezettük. A csoporttagok felszínen megjelenő problémája a pályaválasztás volt, azonban e mögött, mint sejtettük, mélyebb konfliktusok is meghúzódtak. Csoportos pályaválasztási tanácsadó modellünk, amelyet e munkánk során fejlesztettünk ki, a hagyományos pályaválasztási tanácsadás, a személyközpontú iskola és a tréningcsoportok módszerének stratégiai kombinációja.

      Fejlesztő programunk három alapvetős szakasza közül az első az általános fejlesztő fázis: ebben magáról a pályaválasztásról konkrétan nem esik szó. Célja a személyiség egészének fejlesztése, az önelfogadás előmozdítása és a döntésképesség javítása. A második szakasz a közös pályaválasztási problémák feltárása és egymás segítése. Ennek lezárása után kerülhet sor a kiegészítő egyéni tanácsadási folyamatra. E harmadik szakaszra a legtöbb esetben már nem is volt szükség, mert a résztvevők jó része /70 %/ már ez előtt eljutott a helyes döntéshez. Ez módszerünk hatékonyságát is igazolta /Pintér-Ritoók, 1986; Pintér-Ritoók, 1987; Ritoók, Pintér, 1988/. A hatás mediátora itt is a pozitív önképváltozás, amelyet szignifikánsnak találtam.

      1986 és 1989 között Palkovics Klárával közösen veszélyeztetett családok segítésének modellkísérletét vezettük. Munkánkról más helyen már beszámoltunk /Pintér, 1988, Pintér, Palkovics 1990/. Veszélyeztetett gyermekek és szüleik számára készítettünk közösségi együttélésen alapuló segítő és terápiás programot, amelyhez jelentős anyagi támogatást kaptunk. Munkánk három családi táborból és évközi munkából állott. A három nyári táborban mintegy 3x50 veszélyeztetett gyerek és 3x12 szülő volt velünk. A résztvevők korhatára 4-65 év/!/ között volt. A gyerekek és szüleik általában számos neurotikus tünet hordozói voltak. A stáb, amely a rogersi elveknek megfelelően /például elfogadó módon, nondirektíven / dolgozott, táborvezetőből, fiatal pedagógusokból, gyógytornászból, kultúrosból, dietetikusból és pszichológusból állt. A Szokásos tábori programok mellett speciális programjaink is voltak. Minden este több órán keresztünk a mintegy 80 fős társaság kötetlenül együtt volt: -ez a „nagycsalád”-nak elnevezett program, amelyet a terápiás nagycsoportok modellje alapján fejlesztettem ki. További rendszeres programjaink voltak: autogéntréning felnőtteknek és nagyobb gyerekeknek, szülők dinamikus kiscsoportja, „kamasz klub” /azaz serdülőcsoport/, végül egyéni beszélgetések, nevelési tanácsadás és egyes esetben pszichoterápia kezdete is. Az évközi munka különféle találkozókkal és családlátogatásokkal telt.

      E munkám során ugyan rendszeres tudományos kutatást nem végezhettem, de a hatékonyságra számos bizonyíték adódott. A tünetek csökkenése, a pozitív viselkedésváltozásról szóló visszajelzések és a szülőkkel készített interjúk elemzésének eredményei. Ez utóbbiakból mutatok be most három rövid részletet:

„Éppen lelkileg a mélyponton voltam, idegileg. Jó volt látni a gyerekeket itt. Jó volt, hogy a szülőkkel majd minden nap csoportosan beszélgettünk. Itt megkaptam, amire vágytam. Otthon menekülök a férjemtől. Ez nekem való társaság volt.”

„Ez közösségi együttélés volt, nem volt még ilyen az életemben. Pedig ismeretlenek voltunk egymásnak. A relaxáció is nagyon jól esett, megfelelt 3x1 Seduxennek.”

„Ákos és Zsolt /10 évesek/ külön szobában voltak ketten, de nem kellett őket irányítani. Maguk fürödtek, most először még mostak is. A kiskamasz-csoport volt nekik a legjobb. Úgy mondták: „megyünk az értekezletre”.”

+          +          +

            A pályaválasztás csoportos módszere és a veszélyeztetett családok segítő modellje a személyiségfejlesztés és a terápia konkrét, kipróbált alkalmazásai, amellyel sokaknak sikerült segítenünk. Hasonló hatékonyságú és célú modellek ugyanakkor feltehetően teljesen más elvek és szemlélet szerint is tervezhetők.

 

III.8. A pszichoterápia-oktatás egy lehetséges modellje

            Az ebben a fejezetben leírt, kontrollált oktatási módszerek többféle kombinációban és hangsúllyal történő kipróbálása vezetett el ahhoz a képzési modellhez, amelyet az alábbiakban röviden bemutatunk. Tringer /1984, 1985b/ oktatási programja és annak szemlélete, saját kutatási munkám és említett vizsgálataim, valamint a német és osztrák személyközpontú terápiás társaságok /GWG, ÖGWG/ ajánlásainak figyelembevétele alakította ki a végleges programot. Az oktatási modell célja egyrészt a pszichoterápia, mint általános diszciplina megismertetése –elméletben és gyakorlatban: általános terápiás alapképzés. E mellett tartalmazza a személyközpontú módszerspecifikus képzés egy részét is.

A három évre tervezett program lexikális anyaga alapozást, szemléletformálást és konkrét ismeretközlést céloz. A tréningcsoport /és pszichodráma/ a képzésre szocializál és önismeretet ad, amit a sajátélményű Rogers-csoport folytat. A pszichoterápiás tréning a terapeuta-készségek és attitűdök fejlesztését szolgálja, az egyéni sajátélmény pedig önismereti és módszertani célokat szolgál. A képzés elemeit idői tagolás nélkül, de nagyjából időrendi sorrendben adjuk meg.

            I. Elmélet /tematika, 3 évre elosztva/

$11.      Alapok: pszichopatológia, neurózistan, tanuláselmélet

$12.      A főbb pszichoterápiás elméletek

$13.      A pszichoterápia tanuláslélektani, kommunikációs és kognitív lélektani alapjai.

$14.      A pszichoterápia közös elemei és a kapcsolati ajánlat

$15.      A pszichoterápia változóinak koncepciója és a legfőbb terapeuta- és kliens-változók

$16.      A pszichoterápia folyamata és hatásmechanizmusa

$17.      A pszichoterápia kutatása: módszerek és eredmények

$18.      A személyközpontú pszichoterápia specifikumai

$19.      A csoportpszichoterápia elméletének alapjai

$110.  A pszichoterápia integratív szemlélelte

$1I.                    Gyakorlat /3 év/

$11.      Szenzibilizáló személyiségfejlesztő csoport

/T-csoport, pszichodráma, videós elemzések/

$12.      Személyközpontú sajátélményű csoport

$1-          Önismereti és tanuló jelleg

$1-          Lelki fejlődés dokumentálása

$1-          Csoportdinamika elemzése

$13.      Pszichoterápiás tréning

$1-          Diszkriminációs tréning

$1-          Figyelemtréning

$1-          Kapcsolatfelvétel

$1-          A kérdések tréningje

$1-          Exploráció

$1-          Verbalzációs gyakorlatok

$1-          Empátia-labor

$1-          Egyéb helyzetek, gyakorlatok

4. Egyéni sajátélmény

5. Csoportvezetési gyakorlat

6. Betegbemutatás, esetcsoport

7. Kutatás

8. Szupervízió

            Oktatási programunk a kutatási eredmények szerint alkalmas arra, hogy a terapeuta-jelölteket eljuttassa ahhoz a tudáshoz, amellyel a II. fejezetben bizonyított terápiás hatás elérhető.

A III. fejezetben a pszichoterápiás képzés és a személyiségfejlesztő csoportmódszerek egyes elemeit és hatását vizsgáltam. Elsődleges célom nem a hatékonyság átfogó ellenőrzése, sokkal inkább a hiányzó mérési módszerek kimunkálása, bevezetése, valamint új oktatási elemek kipróbálása volt. Ugyanakkor a hatékonyságról is nyertem érvényes adatokat: Kérdésfeltevésem minden esetben az alkalmazott beavatkozás hatékonyságára vonatkozott.

            A diszkriminációs tréninget és a verbalizációs tréninget az empátiás válaszok fejlesztése szempontjából nagyon hasznosnak találtam. Az empátia-labor, melyre számítógéppel támogatott eljárást dolgoztam ki, szintén érdekes eredményeket szolgáltatott. Képzett és képzésük elején lévő személyek attitűdjei között különbséget találtam, s a rogersi változók együtt járását figyeltem meg, akárcsak az egyéni pszichoterápia vizsgálatakor. Teljes pszichoterápiás tanfolyamok hatását vizsgálva nem-szignifikánsjavulást találtam az önkép faktoraiban és a diszfunkcionális attitűdökben. A morenoi szociometria többszöri alkalmazásával a tanulócsoport belső rejtett hálózatának változását is feltérképeztem. Jelentős különbség adódott a pozitív és negatív választásokban szereplő személyek percepciója között: a „pozitív” személyeket a csoporttagok sokkal empátiásabbnak, elfogadóbbnak és hitelesebbnek észlelték a „negatívaknál”.

            A személyiségfejlesztő tréninget 23 intenzív csoportban vizsgáltam. A legmeglepőbb eredmény az önkép valamennyi vizsgált faktorának igen magas szignifikanciájú pozitív változása. Ezt, mint a tartós belső változások mediátorát értelmeztem. A személyiségben közvetlenül csak az extraverzió növekedését tudtam kimutatni. A III. fejezetet a kutató- és gyakorlati munkám eredményeképpen készített modellek bemutatásával zártam.

ÖSSZEFOGLALÁS -_ KITEKINTÉS

            Munkám I. fejezetében a pszichoterápia tudományos kutatásának elméleti – gyakorlati kérdéseivel foglalkoztam. Ez az igényes kutatás tervezéséhez is feltétlenül szükséges volt. Elvetettem a pszichoterápia hatótényezőinek hagyományos specifikus-nemspecifikus szétválasztási modelljét, főképp azért, mert benne a „kapcsolatot” nem lehet érvényesen elhelyezni.

            A II. Fejezetben a pszichoterápia kutatásának –főként hatékonyságvizsgálatának- általam kidolgozott komplex módszeréről számoltam be: ez a legkülönfélébb terápiás iskolák vizsgálatára /illetve „a pszichoterápia” vizsgálatára általában/ alkalmas. Az eljárást a „Gesprächsychoterapie”, a tudományos személyközpontú pszichoterápia hazai reprezentációjának vizsgálatán próbáltam ki és mutattam be. Választásom azért esett erre a módszerre, mert azt a pszichoterápia integrációja alapjának tartom. Huszonöt terapeuta gyógyító munkáját vizsgálva a személyközpontú pszichoterápiát –neurotikus betegeknél- egyértelműen hatékonynak találtam. E fő hipotézisem mellett több más hipotézist el ellenőriztem. A terápiaspecifikus változásokról, a változások konkrét tartalmairól, a pszichoterápia változóinak bonyolult összefüggéseiről, s az egyéni javulásokról –és rosszabbodásokról- a II. fejezet végén már összefoglalóan beszámoltam.

            A III. fejezetben a pszichoterápiás képzés, a személyiségfejlesztés és alkalmazásaik elemeit vizsgáltam. Fő célom új oktatási elemek bevezetése, és a képzés és fejlesztés vizsgálatát lehetővé tevő eljárok kidolgozása volt. Konkrét vizsgálataim számok oktatási és fejlesztő módszer hatékonyságát igazolták. Összekapcsolódó oktatói és kutatói munkám a pszichoterápiás képzés egy lehetséges modelljének kidolgozását segítette.

Munkám eredményei összefoglalva, egyrészt siketült a terápia, a fejlesztés és az oktatás kutatásához szükséges módszertani eszköztárat megteremteni és számos vonatkozásban letesztelni. Csaknem harminc részmódszert használtam, s közel ennyi számítógépes értékelő programot készítettem. Ezeket a későbbiekben bármely iskola szerint végzett terápiás vagy fejlesztő munka kontrolljára fel lehet használni.

Másik célom a pszichoterápia tudományos megközelítésének részletes bemutatása, s az integrációs szemlélet képviselete volt. Talán sikerült –dolgozatom egészét tekintve- a pszichoterápia kívánatos integrációjához csekély mértékben hozzájárulnom.

Munkám konkrét eredményeit tekintve pedig mind a vizsgált pszichoterápiát, mind a terápiás képzést, mind pedig a személyiségfejlesztés módszereit hatékonynak találtam. A megfelelő módszerekkel végzett munka az ember növekedését, a viselkedés pozitív irányú megváltozását, a személyiség fejlődését szolgálja, -akár gyógyításról, akár szakmai képzésről, akár fejlesztő tevékenységről van szó.

A célzott hatás közvetítésében az emberi kapcsolatnak döntő szerepe van. A pozitív változás alapfeltétele az az empátiás, elfogadó, hiteles légkör, amelyet a páciens, terapeuta-jelölt, csoporttag észlel az adott kapcsolatba. Munkám során arról is meggyőződtem, hogy a feltételek –Rogers állításával ellentétben- nem elegendőek a kívánt viselkedés- és személyiségváltozások eléréséhez, legalábbis az esetek jó részében nem: az ez által biztosított élmény fontos, de kevés. A hatásban bizonyosan nagy szerepet játszanak a terapeuta, kiképző, csoportvezető által tudatosan alkalmazott, tanuláselméleti, kognitív pszichológiai és kommunikációs eszközök. Az önkép megváltoztatására alkalmas módszereket külön is meg kell említenünk, mert kutatásunk is igazolta az önkép centrális szerepét a tartós változások mediációjában. Ezzel csaknem minden fejezetben találkozhattunk. Mint láttuk, az önkép megváltoztatásának korántsem egyetlen forrása a hagyományos önismeretszerző módszer, az egyéni sajátélmény.

Munkám eredményei így közvetlenül a lelki betegek gyógyításában, a szakemberek erre való felkészítésében /oktatási modell/, a lelki betegségek prevenciójában és a mentálhigiénés munkában hasznosíthatók. Ugyanakkor a kidolgozott módszertani bázis alkalmas más irányzatok vizsgálatára is, s későbbi hazai pszichoterápiás vizsgálatok alapjául szolgálhat.

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

            Első helyen Tringer László professzornak, a TMB által felkért aspiránsvezetőmnek mondok köszönetet, akitől a pszichoterápia elméletét és gyakorlatát tanultam, s aki kutatómunkám elkezdésére biztatott. Köszönöm tudományos és terápiás munkámban folyamatosan nyújtott segítségét és azt a szemléletet és emberképet, amelyet számomra az elmúlt tíz év során közvetített. Köszönettel tartozom Reinhard Tauschnak, a Hamburgi Egyetem professzorának, akitől a pszichoterápia kutatásáról és integratív felfogásáról szintén igen sokat tanultam.

           

            Köszönöm Magyar István professzornak, munkahelyem, a SOTE Pszichiátriai klinika igazgatójának aspiránsi munkám engedélyezését és folyamatos támogatását.

            Köszönetemet fejezem ki dr. Buda Bélának azért a sok információért, szakmai anyagért, irodalmi hivatkozásért, amelyet az elmúl években rendszeresen adott számomra a pszichoterápia kutatásának témájában. A vele való együtt-gondolkodás szakmai igényességemet növelte, látókörömet szélesítette.

            Köszönettel tartozom annak a több, mint ötven páciensnek, huszonöt terapeutának, mintegy szám terapeuta-jelöltnek és százötven személyiségfejlesztő csoportban résztvett személynek, akik kutatásomban a vizsgálati személy szerepét vállalták.

            Konzultációs segítségéért köszönet illeti dr. Szakács Ferencet és Vitraí Józsefet, az önkép vizsgálati eljárás rendelkezésére bocsátásáért dr.Zöld Bálintot. Hálával tartozom dr Vargha Andrásnak is, aki a II.5. fejezetben közölt nagyszámítógépes statisztikai feldolgozásban nagy segítséget nyújtott.

            Végül, de nem utolsósorban hálásan köszönöm Rácz Valériának munkám gépelésével és végső formában öntésével kapcsolatos segítő igyekezetét és fáradtságát.